| da Vinci Pιζική Nεφρεκτομή |
 |
 |
 |
|
Γενικά για την da Vinci ριζική νεφρεκτομή
Γενικά για την da Vinci ριζική νεφρεκτομή
Είναι πια πραγματικότητα μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις να εκτελούνται μέσω μικρών οπών. Η διαφορά ανάμεσα στη ανοιχτή και ρομποτική ριζική νεφρεκτομή. Ανώδυνη και ελάχιστα τραυματική προσέγγιση! Είναι πια πραγματικότητα μεγάλες και πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις να εκτελούνται μέσω μικρών οπών (μικροσκοπικών τομών). Έτσι εξασφαλίζονται τα πλεονεκτήματα της οριστικής και πλήρους θεραπείας με την δυνατότητα για σημαντικά λιγότερο πόνο, συντομότερη παραμονή στο νοσοκομείο και γρηγορότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες καθώς και το σπουδαιότερο την δυνατότητα για καλύτερα κλινικά αποτελέσματα.
Στην θεραπεία του καρκίνου του νεφρού η χειρουργική εργασία στην κλίμακα του χιλιοστού κάνει την διαφορά. Πρόκειται για μικροχειρουργική. Η πλήρη αφαίρεση του νεφρού μαζί με τον όγκο χωρίς αιμορραγίες και σοβαρές επιπλοκές απαιτεί ιδιαίτερη ακρίβεια και “μαστοριά” στους χειρισμούς των ρομποτικών εργαλείων.
Η ακρίβεια των χειρισμών, η δυνατότητα να υπάρχουν μέσα στην κλειστή κοιλιά του ασθενούς δύο μικροσκοπικά χεράκια που εκτελούν με την ίδια και μεγαλύτερη ευλυγισία και ελευθερία τις κινήσεις του ανθρώπινου καρπού, η μεγεθυμένη κατά 10-15 φορές όραση, η τρισδιάστατη εικόνα και ο έλεγχος που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci συμβάλει στην ριζική αφαίρεση του νεφρού, που έχει προσβληθεί από καρκίνο. Σχετικά με τον έλεγχο του καρκίνου η da Vinci ριζική νεφρεκτομή εμφανίζει παρόμοια ποσοστά επιβίωσης σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική θεραπεία, έτσι όπως αποδεικνύεται σε μεγάλες διεθνείς-πολυκεντρικές συγκριτικές μελέτες. Είναι σημαντικό να υπογραμμισθεί ότι η επέμβαση με το da Vinci δεν εκτελείται από το ρομπότ αλλά ο χειρουργός έχει πάντα τον απόλυτο έλεγχο κάθε χειρουργικού βήματος με την βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής πλατφόρμας.
Πως εκτελείται η da Vinci ριζική νεφρεκτομή;
Ο χειρουργός χειρίζεται 3 πολύ-αρθρωτά όργανα για να φέρει σε πέρας με ακρίβεια, λεπτότητα και σταθερότατο δύσκολο έργο του διαχωρισμού των ιστών, της αιμόστασης, της κοπής και συρραφής με την ίδια και ανώτερη δεξιότητα από εκείνη του ανθρώπινου καρπού. Πολύ-αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν στον ουρολόγο μέσα στο σώμα του ασθενή με την ίδια ικανότητα σαν να έχει δύο μικροσκοπικά ανθρώπινα χέρια. Επιπλέον ο χειρουργός ελέγχει μία στερεοσκοπική οπτική που συνδέεται μία υψηλής ευκρίνειας κάμερα η οποία εξασφαλίζει μία τρισδιάστατη υψηλής ευκρίνειας (High Definition, HD) όραση της εσωτερικής ανατομίας του ασθενή. Ένας έμπειρος χειρουργός λειτουργεί σαν βοηθός και στέκεται δίπλα στο χειρουργικό τραπέζι βοηθώντας τον ρομποτικό χειρουργό κρατώντας ανοιχτό το χειρουργικό πεδίο, αναρροφώντας και καθαρίζοντας, χρησιμοποιώντας όργανα που εισέρχονται μέσα από τα δύο βοηθητικά τροκάρ. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci προσαρμόζεται στα τροκάρ πριν την έναρξη της επέμβασης. Με τον ρομποτικό χειρουργό να κάθεται μόλις ελάχιστα μέτρα δίπλα από το χειρουργικό τραπέζι στην χειρουργική κονσόλα, τα ρομποτικά όργανα ελέγχονται από τον χειρουργό σε πραγματικό χρόνο με υψηλή ακρίβεια κλιμακωτής κίνησης
Σχηματική εικόνα της διάταξης της χειρουργικής αίθουσας για την ρομποτική ριζική νεφρεκτομή Ο προσβεβλημένος νεφρός παρασκευάζεται και απελευθερώνεται από τους γύρω ιστούς και όργανα, όπως είναι το συκώτι, ο σπλήνας και το παχύ έντερο. Η πύλη του νεφρού, όπου βρίσκονται τα αγγεία, παρασκευάζεται λεπτομερώς και η νεφρική αρτηρία και φλέβα απολινώνονται με ράμματα και κλιπ και κόβονται, επιτρέποντας την ασφαλή και σίγουρη αφαίρεση του νεφρού με ελάχιστη απώλεια αίματος. Ο νεφρός μαζί με τον όγκο και το περιβάλλων λίπος και οι γύρω λεμφαδένες αφαιρούνται. Το παρακείμενο επινεφρίδιο, που βρίσκεται σαν καπέλο πάνω από τον νεφρό, αφαιρείται επίσης στις περιπτώσεις πυ ο όγκος βρίσκεται στον άνω πόλο ή κοντά σ' αυτόν.  Aφαίρεση ολόκληρου και ατεμάχιστου του χειρουργικού παρασκευάσματος αφού τοποθετηθεί πρώτα σε ειδικό πλαστικό σάκο Μία λεπτή παροχέτευση τοποθετείται στην περιοχή της επέμβασης για να εκκενώνει τα υγρά της επέμβασης και εξέρχεται διαμέσου μίας από τις οπές των τροκάρ. Οι οπές των τροκάρ και η μικρή τομή, μέσα από την οποία πέρασε ο πλαστικός σάκος που περιείχε το χειρουργικό παρασκεύασμα (νεφρό με τον όγκο και περινεφρικό λίπος, επινεφρίδιο κτλ), συρράπτονται χρησιμοποιώντας τεχνικές πλαστικής χειρουργικής για ελαχιστοποίηση των ουλών. Τα σημάδια της επέμβασης απορροφούνται ταχύτατα και ένα μήνα μετά φαίνονται μόνο ελάχιστα.
Σχηματικές διαφάνειες da Vinci ριζικής νεφρεκτομής
Βίντεο da Vinci ριζικής νεφρεκτομής
Πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές
Η ρομποτική ριζική νεφρεκτομή χρησιμοποιείται όπως και η ανοιχτή για την θεραπεία του κλινικά εντοπισμένου μεγαλυτέρου από 4 εκατοστά όγκου του νεφρού. Οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για την ανοιχτή επέμβαση, εκτός από ορισμένες εξαιρέσεις (βλέπε παρακάτω) είναι επίσης κατάλληλοι και για την ρομποτική ριζική νεφρεκτομή. Όπως σε πολλά διεθνούς φήμης κέντρα των ΗΠΑ και της Ευρώπης έτσι και στην Ουρολογική Κλινική, την οποία διευθύνω στο Doctors' Hospital, η ρομποτική προσέγγιση είναι η θεραπεία εκλογής για την ριζική νεφρεκτομή του κλινικά εντοπισμένου ή και τοπικά προχωρημένου αλλά μη μεταστατικού καρκίνου του νεφρού.
Όπως και στο ανοιχτό χειρουργείο έτσι και στην ρομποτική τεχνική η δυσκολία της επέμβασης εξαρτάται από την εμπειρία του χειρουργού και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Ασθενείς με εκτεταμένες επεμβάσεις στην άνω κοιλιά, ακτινοβολία, σοβαρότατες παθήσεις των πνευμόνων ή της καρδιάς, υπερβολική, κακοήθης παχυσαρκία και αιμορραγικές διαθέσεις πιθανόν να μην είναι οι καλύτεροι υποψήφιοι για την μερική νεφρεκτομή, ανοιχτή ή ρομποτική. Τέλος ασθενείς με εκτεταμένους όγκους που διηθούν και άλλα γειτονικά όργανα ή έχουν διηθήσει και την νεφρική ή την κάτω κοίλη φλέβα δεν είναι κατάλληλοι για την ρομποτική ριζική νεφρεκτομή. Πρέπει να ληφθεί όμως υπόψιν ότι λόγω της ελαχίστου επεμβατικότητας της ρομποτικής τεχνικής μπορούν να υποβληθούν σε ριζική νεφρεκτομή και ασθενείς με σχετικά επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό.
Οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι στην αντιμετώπιση μικρών όγκων του νεφρού χρησιμοποιούνται αρχικά με την μορφή της λαπαροσκοπικής προσέγγισης από το 1992 και αργότερα με την μορφή της ρομποτικής τεχνικής από το 2000. Οι τεχνικές αυτές προσφέρουν στους ασθενείς σημαντικά οφέλη όπως πχ:
Το κυρίαρχο πλεονέκτημα της ρομποτικής ριζικής νεφρεκτομής είναι η χρήση υψηλής τεχνολογίας για την ολοκλήρωση της επέμβασης.
Συνοπτικά, λαμβάνοντας υπόψιν όλα τα παραπάνω, η ρομποτική χειρουργική εξασφαλίζει καλύτερη ορατότητα των σημαντικών ιστών που περιβάλλουν το νεφρό και επιτρέπουν στον χειρουργό να χειρουργεί με την ίδια δεξιότητα αλλά με μεγαλύτερη ακρίβεια απ' ότι ένας χειρουργός όταν διενεργεί μία ανοιχτή ριζική νεφρεκτομή, ενώ ταυτόχρονα ολοκληρώνει την επέμβαση μέσα από μικρές οπές με ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο και προπαντός χωρίς καθόλου απώλεια αίματος.
Οι περισσότεροι ασθενείς με νεφρικό όγκο που είναι υποψήφιοι για ανοιχτή ριζική νεφρεκτομή είναι επίσης και άριστοι υποψήφιοι για την ρομποτική τεχνική. Αυτή η ελάχιστα επεμβατική και τραυματική προσέγγιση έχει γίνει η στάνταρντ θεραπεία εκλογής για τους περισσότερους τυχαία ανευρισκόμενους όγκους του νεφρού. Γενικά δεν υπάρχει κανένα μειονέκτημα της ρομποτικής επέμβασης.
Από την πρώτη στιγμή που ήρθε το πρώτο ρομποτικό σύστημα στην Ελλάδα, τον Οκτώβριο του 2006, τότε που επέστρεψα και από την Γερμανία, εκτελώ στην Ελλάδα ρομποτικές επεμβάσεις. Την πρώτη στην Ελλάδα ρομποτική ριζική προστατεκτομή εκτέλεσα στις 5 Οκτωβρίου του 2006 με απόλυτη επιτυχία. Από τότε μέχρι σήμερα πραγματοποίησα εκατοντάδες ρομποτικές επεμβάσεις που αφορούν όλα τα ουρολογικά όργανα (νεφρό, ουροδόχο κύστη, επινεφρίδια κτλ) καλύπτοντας όλο το φάσμα των ρομποτικών ουρολογικών επεμβάσεων. Με βάσει τα στατιστικά δεδομένα της εταιρείας που εισάγει το ρομποτικό σύστημα da Vinci στην Ελλάδα διαθέτω σήμερα (Αύγουστος 2010) το μεγαλύτερο αριθμό ρομποτικών ουρολογικών επεμβάσεων, με πολύ μεγάλη απόσταση από όλους τους υπόλοιπους Έλληνες Ουρολόγους. Σήμερα, πραγματοποιώ περίπου 1 με 2 ρομποτικές μερικές νεφρεκτομές τον μήνα.
Η ρομποτική ριζική νεφρεκτομή διαρκεί περίπου 1,5 με 3 ώρες ανάλογα με το μέγεθος του όγκου του νεφρού, την παρουσία παχυσαρκίας, τις προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλιά, την παρουσία ουλών, την διενέργεια ή όχι λεμφαδενικού καθαρισμού και άλλους παράγοντες. Η διάρκεια της επέμβασης αντανακλά σίγουρα και την εμπειρία του χειρουργού, οπότε μία διάρκεια περίπου 2-3 ωρών είναι γενικώς αποδεκτή αφού και μία ανοιχτή επέμβαση διαρκεί στα χέρια ενός έμπειρου χειρουργού ανάλογο χρονικό διάστημα.
Και οι δύο είναι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις και η επιλογή είναι ένα ζήτημα προτίμησης του χειρουργού και του ασθενούς. Ο χειρουργικός χρόνος, η απώλεια αίματος και η παραμονή στο νοσοκομείο είναι τα ίδια ανάμεσα στην καθαρά λαπαροσκοπική και στην ρομποτική τεχνική. Και οι δύο προσεγγίσεις πραγματοποιούνται φουσκώνοντας την κοιλιά με το αδρανές αέριο διοξείδιο του άνθρακα και εισάγοντας στο εσωτερικό της κοιλιάς λαπαροσκοπικούς φακούς συνδεδεμένους σε υψηλής ευκρίνειας κάμερα για να παρατηρούμε τα εσωτερικά όργανα. Η συμβατική λαπαροσκοπική χειρουργική γίνεται με εργαλεία που τα κρατά απευθείας στα χέρια του ο χειρουργός. Η ρομποτική όμως χειρουργική εκτελείται χρησιμοποιώντας ρομποτικά πολυαρθρωτά εργαλεία που επιτρέπουν στον χειρουργό με μεγαλύτερη ακρίβεια και με περισσότερη ευκινησία να χειρίζεται μέσω μίας κονσόλας τα εργαλεία σαν να έχει μέσα στην κλειστή κοιλιά του ασθενούς δύο μικρά χεράκια.
Αν και εξαιρετικά σπάνιο μετατροπή σε ανοιχτό χειρουργείο μπορεί να είναι απαραίτητη εάν παρουσιαστούν δυσκολίες κατά την παρασκευή του νεφρού ή εκτεταμένη αιμορραγία κατά την ρομποτική προσέγγιση. Ο κ. Πουλάκης έχει εμπειρία και στο ανοιχτό και στο λαπαροσκοπικό χειρουργείο και γι' αυτό μπορεί να συνεχίσει χωρίς πρόβλημα το χειρουργείο ανοιχτά ή λαπαροσκοπικά εάν αυτό χρειασθεί.
Τα ποσοστά επιτυχίας όσον αφορά την πλήρη αφαίρεση του καρκίνου είναι ίδια μ' εκείνα της ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης. Η πρόγνωση για την επιβίωση χωρίς υποτροπή καρκίνου του νεφρού εξαρτάται από τον βαθμό επιθετικότητας (grade), το στάδιο και τον ιδιαίτερο τύπο του καρκίνου και συζητιέται αναλυτικά με τον ασθενή όταν έρθει και το αποτέλεσμα της ιστολογικής έκθεσης της ριζικής νεφρεκτομής.
Στους ασθενείς με καρκίνο εντοπισμένο και περιορισμένο στο νεφρό μόνο, που δεν έχει εξαπλωθεί έξω από την νεφρική κάψα ή στους λεμφαδένες η πρόγνωση είναι άριστη καθώς η συντριπτική πλειοψηφία θεραπεύεται με το χειρουργείο και μόνο. Στις περιπτώσεις που καρκίνος είναι περισσότερο διηθητικός ή μεταστατικός, συμπληρωματική θεραπεία, όπως ανοσοθεραπεία (interleukin-2, interferon-alpha, ή tyrosine kinase inhibitors) είναι αναγκαία. Η ακτινοβολία δεν προσφέρει τίποτα στον καρκίνο του νεφρού παρά μόνο παρηγορητικά στις οστικές μεταστάσεις. Αυτή θα χορηγηθεί κατόπιν συνεργασίας με τον ειδικό Ογκολόγο. Ο κ. Πουλάκης έχει εμπειρία με την χορήγηση ατών των σύνθετων θεραπειών, αφού έχει εξειδικευτεί και στην Ουρολογική Ογκολογική Χημειοθεραπεία (βλέπε στο Βιογραφικό και στα Πτυχία >Medikamentοse Tumortherapie).
Κατά την μερική νεφρεκτομή είναι δυνατόν να αφαιρεθεί μόνο ο όγκος ενώ ο υπόλοιπος υγιής νεφρός να παραμένει ανέπαφος. Αντίθετα κατά την ριζική νεφρεκτομή πρέπει να αφαιρεθεί ολόκληρος ο νεφρός μαζί με τον όγκο, το περινεφρικό λίπος και το ανώτερο τμήμα του ουρητήρα, κυρίως λόγω του μεγάλου μεγέθους του όγκου του νεφρού ή της ειδικής θέσης του όγκου (πχ σχετικά μικρός όγκος που βρίσκεται κοντά στα μεγάλα αγγεία του νεφρού και είναι τεχνικά πολύ δύσκολη μία μερική νεφρεκτομή). Σε περίπτωση που ο όγκος εντοπίζεται στον άνω πόλο του νεφρού και προγραμματίζεται μία ριζική νεφρεκτομή πρέπει να αφαιρείται και το γειτονικό επινεφρίδιο για την αποτροπή υποτροπής.
Στην μερική νεφρεκτομή αφαιρείται ο όγκος του νεφρού και παραμένει ο υπόλοιπος υγιής νεφρός.
|
