Τι είναι; Αφαίρεση των λεμφαδένων που βρίσκονται στο πίσω τμήμα της κοιλιάς (οπισθοπεριτόναιο) με την μέθοδο της λαπαροσκόπησης σε ασθενείς που πάσχουν από μη-σεμινωματώδη καρκίνο των όρχεων σε στάδιο Ι.
ΠΕΡΙΟΧΗ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΥ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΥ ΣΕ (Α) ΔΕΞΙΟ ΚΑΙ (Β) ΣΕ ΑΡΙΣΤΕΡΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΟΡΧΕΩΣ
Πότε γίνεται; Περισσότεροι από 70% των ασθενών με κλινικό στάδιο Ι μη-σεμινωματώδους καρκίνου των όρχεων θα υποβληθεί σε περιττή ανοιχτή οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή ή χημειοθεραπεία. Μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδο για την ακριβή σταδιοποίηση της κατάστασης του οπισθοπεριτοναίου είναι απαραίτητη. Από την άλλη πλευρά το 30% των ασθενών με μη-σεμινωματώδη καρκίνο των όρχεων όπου ο ακτινολογικός έλεγχος δεν αποδεικνύει την ύπαρξη μετάστασης (κλινικό στάδιο Ι) έχει μικροσκοπικές μεταστάσεις στους λεμφαδένες του οπισθοπεριτοναίου.
Ο ιδανικός ασθενής για οπισθοπεριτοναϊκό λεμφαδενικό καθαρισμό είναι εκείνος που έχει μη-σεμινωματώδη καρκίνο του όρχι σε στάδιο Ι και είναι σε υψηλό κίνδυνο για μικροσκοπικές οπισθοπεριτοναϊκές λεμφαδενικές μεταστάσεις με αρνητικούς καρκινικούς δείκτες μετά την ορχεκτομή (ενδεικτικά ευρήματα για πιθανές μεταστάσεις στην βιοψία της ορχεκτομής: καρκινική διήθηση των λεμφικών και αιμοφόρων αγγείων, αυξημένο ποσοστό εμβρυογενούς κακρινώματος, και εξωορχική καρκινική διήθηση).
Επίσης στις παρακάτω περιπτώσεις μπορεί να διενεργηθεί η επέμβαση:
Ασθενείς χαμηλού κινδύνου για οπισθοπεριτοναϊκή μετάσταση, εφόσον το επιθυμούν ή δεν μπορούν να υποβληθούν σε εντατική παρακολούθηση
Ασθενείς με υπολειπόμενο όγκο μετά από χημειοθεραπεία
Πως εκτελείται;
Υπό γενική νάρκωση.
Λαπαροσκοπικά, χωρίς να απαιτείται η διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος και διαπεριτοναϊκά, διακοιλιακά δηλαδή διαμέσου της κοιλιάς, χρησιμοποιώντας τον φυσικό κοίλο χώρο της κοιλιάς, ο οποίος φουσκώνει με την εισροή ενός αδρανούς αερίου (διοξειδίου του άνθρακα) που εισάγεται με χαμηλή πίεση και ροή μέσα από μία από τις οπές που δημιουργούνται. Μέσω 4 μικρών (περίπου 0,5 έως και 1 εκατοστό) τομών του δέρματος της κοιλιακής περιοχής εισάγονται λεπτά όργανα στην κοιλιά του ασθενή.
Μία κάμερα δίνει την δυνατότητα στους χειρουργούς να παρατηρούν το χειρουργικό πεδίο σε μία οθόνη με μία μεγέθυνση 10 έως 15 φορές μεγαλύτερη του φυσιολογικού. Έτσι μπορεί να εκτελεστεί η επέμβαση με μεγάλη ακρίβεια, καθαρότητα και με ελάχιστο τραυματισμό των ευαίσθητων οργάνων.
Οι βασικές αρχές της χειρουργικής και λαπαροσκοπικής μεθόδου της οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδεκτομής είναι οι εξής:
Αφαίρεση ολόκληρου του πακέτου των λεμφαδένων που αντιστοιχούν στην πλευρά του προσβεβλημένου όρχι
Διενέργεια ταχειών βιοψιών από τους λεμφαδένες που αφαιρέθηκαν
Σε περίπτωση που ανευρεθούν θετικοί λεμφαδένες διενεργείται λεμφαδενεικός καθαρισμός και της αντίθετης πλευράς
Προσπάθεια διαφύλαξης των νευρικών γαγγλίων που είναι υπεύθυνα για την ορθόδρομη εκσπερμάτωση
Επιπλέον κατά την διάρκεια της επέμβασης τοποθετείται:
μία παροχέτευση, η οποία παραμένει για 2 έως 3 ημέρες μετά την επέμβαση
ο διουρηθρικός καθετήρας αφαιρείται την επομένη της επέμβασης
Τα σημαντικότερα χειρουργικά βήματα της λαπαροσκοπικής οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενεκτομής είναι:
Ποια τα ειδικά πλεονεκτήματα; Τα γενικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης βρίσκουν στην λαπαροσκοπική οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή την καλύτερη έκφρασή τους. Αναλυτικότερα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενεκτομής σε σχέση με την ανοιχτή χειρουργική είναι:
Ελάχιστος χειρουργικός τραυματισμός των ιστών
Καλύτερο αποτέλεσμα αισθητικά και εντυπωσιακά μικρότερες ουλές
Ταχύτερη ανάρρωση και γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς
Μηδενική σχεδόν απώλεια αίματος
Λιγότερες μεταγγίσεις
Ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου
Ταχύτερη έξοδος από το νοσοκομείο
Χαμηλότερο συνολικό κόστος νοσηλείας
Γρηγορότερη λειτουργία του εντέρου και ταχύτερη επιστροφή στην συνηθισμένη δίαιτα
Συντομότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες και στην εργασία
Μηδαμινές μετεγχειρητικές επιπλοκές που σχετίζονται με το τραύμα, όπως πχ διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιος πόνος, δύσμορφη ουλή κτλ.
Επειδή η κοιλιά μένει κλειστή και δεν υπάρχει μεγάλη απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών σε σχέση με το ανοιχτό χειρουργείο η καρδιαγγειακή και αναπνευστική επιβάρυνση είναι σημαντικά μικρότερη
Δυνατότητα αντιμετώπισης ασθενών με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό
ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Τα επιπλέον και ειδικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενεκτομής (ή αλλιώς γιατί η λαπαροσκοπική οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή θεωρείται σαν τεχνική όχι μόνο το ίδιο αξιόπιστη αλλά και κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις ανώτερη από την ανοιχτή μέθοδο) είναι:
Μεγέθυνση της εικόνας κατά 10 έως 15 φορές και καλύτερος φωτισμός
Ισάξια ή καλύτερα ογκολογικά αποτελέσματα σε σχέση με το ανοιχτό χειρουργείο με μικρότερες πιθανότητες για υποτροπή
Ισάξια ή καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα (διατήρηση μίας φυσιολογικής εκσπερμάτισης) σε σχέση με το ανοιχτό χειρουργείο με μικρότερες πιθανότητες για επιπλοκές
Δυνατότητα πραγματοποίησης εκτεταμένου λεμφαδενικού καθαρισμού
Ευκολία χειρισμών και καλύτερη οπτική εικόνα σε περιοχές δυσπρόσιτες και δυσδιάκριτες (όπως για παράδειγμα σε παχύσαρκους ασθενείς)
Οι πιθανότητες αιμορραγίας και επιπλοκών είναι σημαντικά μικρότερες σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο
Υπάρχουν κίνδυνοι και επιπλοκές; Οι κίνδυνοι και οι επιπλοκές είναι μηδαμινές όταν η λαπαροσκοπική επέμβαση εκτελείται από εξειδικευμένο ουρολόγο με μεγάλη εμπειρία. Παρ’ όλα αυτά, όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση, έτσι και στην λαπαροσκοπική οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή, ενδέχεται να εμφανιστούν ορισμένες επιπλοκές. Ανάλογα με την περίπτωση, μπορεί να παρουσιαστούν: τραυματισμός παρακείμενων οργάνων (όπως πχ ουρητήρας, έντερο, αγγεία, σπλήνας, συκώτι κτλ), λοιμώξεις, ειλεός, αιμορραγία, διαταραχή της επούλωσης του τραύματος, θρόμβωση, εμβολή, νευραλγίες, αλλεργικές αντιδράσεις, διαφυγή ούρων από τον τραυματισμένο ουρητήρα κτλ. Οι επιπλοκές αυτές είναι, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, αντιμετωπίσιμες και πλήρως ανατάξιμες και συνήθως δεν θέτουν σε κίνδυνο τον ασθενή.
Ποια η μετεγχειρητική πορεία; Μετά την λαπαροσκοπική οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή ο ασθενής σηκώνεται, κάθεται, περπατά από την επομένη κιόλας ημέρα. Την επομένη του χειρουργείου αρχίζει η προοδευτική σίτιση του ασθενούς. Αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους και βοηθά σημαντικά την αναπνευστική και πεπτική λειτουργία. Η παροχέτευση, η οποία τοποθετείται σε όλες τις επεμβάσεις με σκοπό να συλλέγει τα υγρά της επέμβασης, παραμένει για 2-3 ημέρες περίπου μετά την επέμβαση περίπου. Ο ασθενής εξέρχεται από νοσοκομείο σε 2-3 ημέρες περίπου. Ο καθετήρας αφαιρείται την επομένη μέρα μετά την επέμβαση. Ο ασθενής είναι έτοιμος να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες σε λιγότερο από 15-20 ημέρες περίπου.
Σε ασθενείς με μη-σεμινωματώδη καρκίνο των όρχεων υπάρχουν τρεις θεραπευτικές δυνατότητες:
Η στρατηγική της προσεκτικής παρακολούθησης (“wait-and-see”) των
ασθενών μετά την ορχεκτομή. Μία τέτοια προσέγγιση είναι ψυχικά πολύ
επιβαρυντική. Επιπλέον, μετά από δύο χρόνια το 30% των ασθενών θα
παρουσιάσει υποτροπή, σε ήδη προχωρημένο στάδιο.
Επικουρική
χημειοθεραπεία. Τόσο οι άμεσες τοξικές παρενέργειες (αδιαθεσία, εμετός,
αλωπεκία, διαταραχές της γονιμότητας) όσο και οι απώτερες επιπλοκές
(νευροπάθεια, νεφροτοξικότητα, δημιουργία δευτεροπαθών καρκίνων) της
χημειοθεραπείας δεν πρέπει καθόλου να υποτιμούνται.
Η
οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή είναι αναμφίβολα η μοναδική μέθοδος με
την οποία μπορούν να διαγνωσθούν ακόμα και οι πολύ μικρές λεμφαδενικές
μεταστάσεις και να ταυτοποιηθούν εκείνοι οι ασθενείς που πραγματικά
χρειάζονται μία επικουρική χημειοθεραπεία. Το βασικό μειονέκτημα της
ανοιχτής οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενεκτομής σαν διαγνωστική επέμβαση
είναι η σχετικά μεγάλη νοσηρότητα κυρίως λόγω της μεγάλης τομής από το
κάτω άκρο του στέρνου μέχρι την ηβική σύμφυση (στη βάση του πέους). Το
ποσοστό επιπλοκών ανέρχεται στο 9% - 19%, με τις διαταραχές επούλωσης
του τραύματος, τις πνευμονικές ατελεκτασίες και τον ειλεό να είναι οι
συχνότερες επιπλοκές. Έτσι η λαπαροσκοπική προσπέλαση εμφανίζεται σαν
μία ελάχιστα επεμβατική εναλλακτική λύση με σημαντική μείωση της
νοσηρότητας. Και επειδή τα ογκολογικά αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής
μεθόδου έχει αποδειχθεί ότι είναι ανάλογα με εκείνα της ανοιχτής έχει η
λαπαροσκοπική οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή καθιερωθεί σαν την
μέθοδο πρώτης εκλογής στην αντιμετώπιση των ασθενών με μη-σεμινωματώση
όγκο των όρχεων στο κλινικό στάδιο Ι.
