Τι είναι; Διεύρυνση της στένωσης που υπάρχει ανάμεσα στην νεφρική πύελο και τον ουρητήρα (στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής), κάνοντας μία πλαστική επέμβαση διάνοιξης της στενωμένης περιοχής με την μέθοδο της λαπαροσκόπησης, σε ασθενείς που πάσχουν από απόφραξη της πυελοουρητηρικής συμβολής.
Πότε γίνεται; Σε κάθε περίπτωση που μαζί με την στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής υπάρχει και σημαντική απόφραξη και παρεμπόδιση της αποχέτευσης και διόδου των ούρων από την νεφρική πύελο στον ουρητήρα απαιτείται η διενέργεια της επέμβασης.
Αναλυτικότερα η χειρουργική επέμβαση είναι αναγκαία, όταν:
έχει επηρεασθεί η νεφρική λειτουργία
η διάταση του νεφρού είναι εκτεταμένη λόγω πίεσης των κατακρατούμενων ούρων
παρουσιασθούν πόνοι, ουρολοιμώξεις και λιθίαση
Μη συμπτωματικοί ασθενείς με διαλείπουσα απόφραξη της πυελοουρητηρικής συμβολής όπως αυτή φαίνεται στις ακτινολογικές εξετάσεις μπορεί να μην χειρουργηθούν άμεσα αλλά να παρακολουθούνται με εξετάσεις ρουτίνας. Από την άλλη πλευρά εκδηλωμένη απόφραξη της πυελοουρητηρικής συμβολής πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα γιατί αλλιώς επηρεάζεται αρνητικά η νεφρική λειτουργία, προκαλείται ατροφία και βλάβη του νεφρικού παρεγχύματος και αδυναμία της ομαλής παροχέτευσης των ούρων από τον οργανισμό.
Πως εκτελείται;
Υπό γενική νάρκωση.
Λαπαροσκοπικά, χωρίς δηλαδή να απαιτείται η διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος. H λαπαροσκοπική πυελοπλαστική μπορεί να γίνει εξωπεριτοναϊκά, δηλαδή στην περιοχή του νεφρού και εκτός του ενδοκοιλιακού χώρου ή και διαπεριτοναϊκά, διακοιλιακά δηλαδή διαμέσου της κοιλιάς.
Στην εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση ένα διατατικό μπαλόνι φροντίζει για την απώθηση του περιτοναίου και του περιεχομένου του (έντερο) και την δημιουργία ενός τεχνητού κοίλου χώρου εκτός περιτοναίου στην νεφρική περιοχή ανοίγοντας έτσι άμεσα τον δρόμο προς τον νεφρό. Χάριν σ’ αυτή την εξωπεριτοναϊκή τεχνική παρακάμπτονται τελείως τα ενδοκοιλιακά όργανα και ο κίνδυνος τραυματισμού τους είναι ανύπαρκτος. Για την εξασφάλιση ικανού χώρου εργασίας ο εξωπεριτοναϊκός χώρος παραμένει διατεταμένος με την συνεχή εισροή ενός αδρανούς αερίου (διοξειδίου του άνθρακα) που εισάγεται με χαμηλή πίεση και ροή μέσα από μία από τις οπές που δημιουργούνται. Μέσω 3-4 μικρών (περίπου 0,5 έως και 1 εκατοστό) τομών του δέρματος της οσφυϊκής περιοχής εισάγονται λεπτά όργανα στην νεφρική περιοχή του ασθενή.
Στην διαπεριτοναϊκή οδό προσπέλασης, χρησιμοποιείται ο φυσικός κοίλος χώρος της κοιλιάς, ο οποίος «φουσκώνει» με την εισροή ενός αδρανούς αερίου (διοξειδίου του άνθρακα) που εισάγεται με χαμηλή πίεση και ροή μέσα από μία από τις οπές που δημιουργούνται. Μέσω 3-4 μικρών (περίπου 0,5 έως και 1 εκατοστό) τομών του δέρματος της πλάγιας κοιλιακής περιοχής εισάγονται λεπτά όργανα διαμέσου της κοιλιάς στην νεφρική περιοχή του ασθενή.
Και στις δύο τεχνικές, μία κάμερα δίνει την δυνατότητα στους χειρουργούς να παρατηρούν το χειρουργικό πεδίο σε μία οθόνη με μία μεγέθυνση 10 έως 15 φορές μεγαλύτερη του φυσιολογικού. Έτσι μπορεί να εκτελεστεί η επέμβαση με μεγάλη ακρίβεια, καθαρότητα και με ελάχιστο τραυματισμό των ευαίσθητων οργάνων.
Οι βασικές αρχές της χειρουργικής μεθόδου της πυελοπλαστικής είναι οι εξής:
Διεύρυνση της στενωμένης πυελοουρητηρικής συμβολής
Δημιουργία μίας καινούργιας πυελοουρητηρικής συμβολής σαν χοάνη που να βρίσκεται και στο κατώτερο τμήμα της νεφρικής πυέλου (όπως πχ το σιφώνιο της αποχέτευσης σε ένα νιπτήρα)
Εκτομή και περιορισμός της νεφρικής πυέλου, σε περίπτωση που αυτή είναι εξαιρετικά διατεταμένη και μη-λειτουργική
Επιπλέον κατά την διάρκεια της επέμβασης τοποθετείται:
ένας εσωτερικός αυτοσυγκρατούμενος ουρητηρικός καθετήρας (γνωστός και σαν «Pig - Tail» ή «Double - J»), που πάντα τοποθετείται μετά από μία τέτοια εγχείρηση, και ο οποίος αφαιρείται μετά από ενάμιση μήνα μετά την επέμβαση, και
μία παροχέτευση, η οποία παραμένει για 2 έως 3 ημέρες μετά την επέμβαση
ένας καθετήρας στην ουροδόχο κύστη, ο οποίος παραμένει για μία 1 ημέρα
Τα σημαντικότερα χειρουργικά βήματα της λαπαροσκοπικής πυελοπλαστικής με διαπεριτοναϊκή οδό προσπέλασης είναι:
Ποια τα πλεονεκτήματα;
Τα γενικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης βρίσκουν στην λαπαροσκοπική πυελοπλαστική την καλύτερη έκφρασή τους. Αναλυτικότερα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής πυελοπλαστικής είναι:
Ελάχιστος χειρουργικός τραυματισμός των ιστών
Καλύτερο αποτέλεσμα αισθητικά και εντυπωσιακά μικρότερες ουλές
Ταχύτερη ανάρρωση και γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς
Μηδαμινή απώλεια αίματος
Ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου
Ταχύτερη έξοδος από το νοσοκομείο
Χαμηλότερο συνολικό κόστος νοσηλείας
Γρηγορότερη λειτουργία του εντέρου και ταχύτερη επιστροφή στην συνηθισμένη δίαιτα
Συντομότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες και στην εργασία
Μηδαμινές μετεγχειρητικές επιπλοκές που σχετίζονται με το τραύμα, όπως πχ διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιος πόνος, δύσμορφη ουλή κτλ.
Σημαντικά μικρότερη καρδιαγγειακή και αναπνευστική επιβάρυνση
Δυνατότητα αντιμετώπισης ασθενών με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό
Τα επιπλέον και ειδικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής πυεολοπλαστικής (ή αλλιώς γιατί η λαπαροσκοπική πυελοπλαστική θεωρείται σαν τεχνική το ίδιο αξιόπιστη όσο και η ανοιχτή μέθοδος) είναι:
Μεγέθυνση της εικόνας κατά 10 έως 15 φορές και καλύτερος φωτισμός
Ισάξια ή καλύτερα αποτελέσματα με μικρότερες πιθανότητες για υποτροπή στα χέρια έμπειρων λαπαροσκόπων κυρίως λόγω της μεγέθυνσης της εικόνας και καλύτερου φωτισμών καθώς και της μεγαλύτερης ακρίβειας των χειρισμών
Βελτιωμένη αναγνώριση και διατήρηση σημαντικών και ευπαθών ανατομικών οργάνων (όπως για παράδειγμα έκτοπων αγγείων του κάτω πόλου του νεφρού) με συνέπεια καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας
Ευκολία χειρισμών και καλύτερη οπτική εικόνα σε περιοχές δυσπρόσιτες και δυσδιάκριτες (όπως για παράδειγμα σε παχύσαρκους ασθενείς με δυνατότητα για την πραγματοποίηση μιας ακριβούς και στεγανής αναστόμωσης ανάμεσα στον ουρητήρα και την νεφρική πύελο).
Έτσι, οι πιθανότητες επαναστένωσης και εν νέου διαταραχής στην αποχέτευση των ούρων μειώνονται ακόμα περισσότερο
Επίσης ο εσωτερικός αυτοσυγκρατούμενος ουρητηρικός καθετήρας (γνωστός και σαν «Pig - Tail» ή «Double - J»), που πάντα τοποθετείται μετά από μία τέτοια εγχείρηση, μπορεί να αφαιρεθεί πολύ συντομότερα και μάλιστα μετά από ενάμιση μήνα μετά την επέμβαση.
Υπάρχουν κίνδυνοι και επιπλοκές;
Οι κίνδυνοι και οι επιπλοκές είναι μηδαμινές όταν η λαπαροσκοπική επέμβαση εκτελείται από εξειδικευμένο λαπαροσκόπο με μεγάλη εμπειρία. Παρ’ όλα αυτά, όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση, έτσι και στην λαπαροσκοπική πυελοπλαστική, ενδέχεται να εμφανιστούν ορισμένες επιπλοκές. Σε ποσοστό λιγότερο από 1-3% και ανάλογα με την περίπτωση, μπορεί να παρουσιαστούν: παρατεταμένη διαφυγή ούρων, ουλώδης επαναστένωση, αιμορραγία, τραυματισμός παρακείμενων οργάνων (όπως πχ έντερο, αγγεία, σπλήνας, συκώτι κτλ), λοιμώξεις, ειλεός, διαταραχή της επούλωσης του τραύματος, θρόμβωση εμβολή, νευραλγίες, αλλεργικές αντιδράσεις κτλ. Οι επιπλοκές αυτές είναι, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, αντιμετωπίσιμες και πλήρως ανατάξιμες και συνήθως δεν θέτουν σε κίνδυνο τον ασθενή.
Πολύ σπάνια, λόγω συμφύσεων από προηγούμενες επεμβάσεις στον νεφρό ή στην κοιλιακή χώρα, μπορεί να μην είναι δυνατή η ομαλή εξέλιξη μιας λαπαροσκοπικής επέμβασης, οπότε πρέπει να συνεχισθεί ανοιχτά χειρουργικά.
Ποια η μετεγχειρητική πορεία;
Μετά την λαπαροσκοπική πυελοπλαστική ο ασθενής σηκώνεται, κάθεται, περπατά και σιτίζεται το βράδυ κιόλας της ίδιας ημέρας. Αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους και βοηθά σημαντικά την αναπνευστική και πεπτική λειτουργία. Ο καθετήρας αφαιρείται την επομένη της επέμβασης ενώ η παροχέτευση παραμένει για 1-2 ημέρες περισσότερο. Ο ασθενής εξέρχεται από νοσοκομείο σε τρεις περίπου ημέρες περίπου και είναι έτοιμος να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες σε λιγότερο από 10 ημέρες περίπου. Ο εσωτερικός αυτοσυγκρατούμενος ουρητηρικός καθετήρας (γνωστός και σαν «Pig - Tail» ή «Double - J»), που πάντα τοποθετείται μετά από μία τέτοια εγχείρηση, μπορεί να αφαιρεθεί πολύ συντομότερα και μάλιστα μετά από ενάμιση μήνα μετά την επέμβαση
Η στένωση της πυελοουρητηρικής
συμβολής είναι η στένωση στην περιοχή που η νεφρική πύελος (η λεκάνη
δηλαδή όπου χύνονται και συλλέγονται τα ούρα που παράγονται από τον
νεφρό) συνδέεται με τον ουρητήρα (το σωληνάκι δηλαδή που μεταφέρει τα
ούρα από τον νεφρό και την νεφρική πύελο στην ουροδόχο κύστη). Η στένωση αυτή μπορεί να είναι:
είτε μερική και μη-σημαντική
προκαλώντας παρεμπόδιση αλλά όχι πλήρη απόφραξη στην δίοδο των ούρων
από την νεφρική πύελο στον ουρητήρα. Η επέμβαση είναι αναγκαία μόνο
όταν ο ασθενής παρουσιάζει πόνο ή άλλα συμπτώματα.
είτε πλήρη
και κατά συνέπεια σημαντική με αποτέλεσμα την πλήρη σχεδόν απόφραξη
στην αποχέτευση των ούρων από την νεφρική πύελο στον ουρητήρα. Σ’ αυτή
την περίπτωση η επέμβαση είναι αναγκαία.
Οι αιτίες της στένωσης της πυελοουρητηρικής συμβολής μπορεί να είναι
είτε συγγενείς (δηλαδή κληρονομικές) είτε επίκτητες (δηλαδή σε
καταστάσεις που παρουσιάζονται κατά την διάρκεια της ζωής). Οι
συνηθέστερες αιτίες είναι συγγενείς και προκαλούν εσωτερική στένωση του
αυλού της πυελοουρητηρικής συμβολής. Τέτοιες συγγενείς αιτίες που
προκαλούν εσωτερική στένωση του αυλού είναι:
Μυϊκή
αδυναμία της πυελοουρητηρικής συμβολής να προωθήσει τα ούρα από την
νεφρική πύελο στον ουρητήρα (ύπαρξη απερισταλτικού τμήματος με
αντικατάσταση των σπειροειδών μυϊκών ινών από επιμήκεις μυϊκές ίνες και
ινώδη ιστό)
Στένωση του τμήματος του ουρητήρα που είναι κοντά στην πυελοουρητηρική συμβολή από παθολογική εναπόθεση κολλαγόνου
Παθολογικά μεγάλες πτυχές του βλεννογόνου του ουρητήρα
Είσοδος
του ουρητήρα στο υψηλότερο αντί στο χαμηλότερο σημείο της νεφρικής
πυέλου με αποτέλεσμα την δημιουργία βαλβιδικού μηχανισμού και την
λίμναση των ούρων στην πύελο
Οι επίκτητες αιτίες που προκαλούν εσωτερική στένωση του αυλού είναι:
Μακροχρονη
κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση με αποτέλεσμα την επιμήκυνση, υπερελίκωση
και τσάκισμα του ουρητηρα και την δημιουργία στένωσης
Τα έκτοπα αγγεία που διασταυρώνονται με την πυελοουρητηρική συμβολή
μπορεί να συμβάλουν στην στένωση της αν και ο ακριβής ρόλος τους στην
αιτιολογία της στένωσης της πυελοουρητηρικής συμβολής είναι
αμφιλεγόμενος. Τέτοια αγγεία υπάρχουν στο 80% περίπου των ασθενών με
συμπτωματική στένωση και ξεκινούν από την νεφρική αρτηρία ή φλέβα ή από
τα μεγάλα αγγεία της κοιλιάς. Επειδή αυτά τα έκτοπα αγγεία
διασταυρώνονται με την πυελοουρητηρική συμβολή και σε υγιείς χωρίς να
προκαλούν οπωσδήποτε στένωση, είναι πιθανόν ότι αυτά τα αγγεία από μόνα
τους δεν αρκού για να προκαλέσουν στένωση στην πυελοουρητηρική συμβολή.
Είναι περισσότερο πιθανόν να συνυπάρχει ένας συνδυασμός μίας εσωτερικής
βλάβης της πυελοουρητηρικής συμβολής με επακόλουθη διάταση, πτώση και
πίεση της νεφρικής πυέλου πάνω σε αυτά τα αγγεία.
Σε περίπτωση απόφραξης της πυελοουρητηρικής συμβολής η επέμβαση είναι
αναγκαία με σκοπό την αποκατάσταση της ελεύθερης διόδου των ούρων γιατί
αλλιώς η παρατεταμένη κατακράτηση των ούρων στην νεφρική πύελο και η
αυξημένη πίεση που ασκείται στο νεφρό επηρεάζει αρνητικά τη νεφρική
λειτουργία, προκαλείται ατροφία και βλάβη του νεφρικού παρεγχύματος και
αδυναμία της ομαλής παροχέτευσης των ούρων από τον οργανισμό. Σε τελικά
στάδια μετατρέπεται ο νεφρός σ’ έναν μη-λειτουργικό υδρονεφρωτικό σάκο
με αποτέλεσμα η νεφρεκτομή να είναι σ’ αυτήν την περίπτωση η μοναδική
λύση.
Η στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής μπορεί να αντιμετωπισθεί στην
πλειοψηφία των περιπτώσεων λαπαροσκοπικά, εκτός ορισμένων σπάνιων
περιπτώσεων, όπως όταν υπάρχουν:
στο ιστορικό προηγούμενες πολλαπλές επεμβάσεις στην νεφρική περιοχή ή στην κοιλιά, όπου ίσως έχουν δημιουργήσει πολλές συμφύσεις
πολλαπλοί λίθοι βαθιά μέσα στους νεφρικούς κάλυκες, που δεν μπορούν να αφαιρεθούν λαπαροσκοπικά
μείζονα αιμορραγικά προβλήματα ή αδυναμίες στην λήψη καθαρής εικόνας από το χειρουργικό πεδίο
Στην Γερμανία, όπου διετέλεσα
για πολλά χρόνια Επιμελητής σε μεγάλο Ακαδημαϊκό/Πανεπιστημιακό
Νοσοκομείο στην Φρανκφούρτη, η συχνότητα των επεμβάσεων πυελοπλαστικής
που εκτελούσα προσωπικά ήταν 10 περίπου τον χρόνο. Στην Ελλάδα, όπου
ασκώ την Ουρολογία από τον Οκτώβριο του 2006, ο αριθμός λαπαροσκοπικών
επεμβάσεων πυελοπλαστικής που πραγματοποιώ είναι 5-7 περίπου τον χρόνο.
Οι πιθανότητες επιτυχίας με την λαπαροσκοπική πυελοπλαστική είναι παρά
πολύ μεγάλες και υπερβαίνουν το 95%. Τα ποσοστά αυτά επιτυχίας είναι
ανάλογα και συγκρίσιμα με εκείνα της ανοιχτής επέμβασης. Κατά κανόνα
βελτιώνεται σημαντικά η αποχέτευση των ούρων μετά την λαπαροσκοπική
πυελοπλαστική. Στους ενήλικες σταματά η επιδείνωση της νεφρικής
λειτουργίας, ενώ αντίθετα στα παιδιά μπορεί η νεφρική λειτουργία να
βελτιωθεί σημαντικά και να φτάσει σε φυσιολογικά επίπεδα.
Και δύο μέθοδοι παρουσιάζουν πλεονεκτήματα για τον χειρουργό. Ειδικά
στην περίπτωση της λαπαροσκοπικής πυελοπλαστικής απαιτείται μεγαλύτερος
χώρος για την εκτέλεση των λεπτών χειρισμών της διατομής και της
εκτομής της στενωμένης πυελοουρητηρικής συμβολής και της δημιουργίας
μίας νέας ευρύτερης συμβολής. Αυτοί οι χειρισμοί χειρουργικού
«κοψίματος και ραψίματος» απαιτούν και προϋποθέτουν ένα μεγαλύτερο και
ευρύχωρο χειρουργικό πεδίο με καλύτερη και πιο πανοραμική οπτική
δυνατότητα, πράγμα το οποίο εξασφαλίζει πλήρως η διαπεριτοναϊκή οδό
προσπέλασης. Έχοντας την δυνατότητα για την εκτέλεση μίας ευρύτερης
και στεγανής αναστόμωσης ανάμεσα στη πύελο και στον ουρητήρα μειώνονται
σημαντικά οι πιθανότητες σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών (όπως πχ
διαφυγή ούρων από μη στεγανή αναστόμωση, επεναστένωση από εσφαλμένη
τεχνική συρραφής και αναστόμωσης).
