Ριζική κυστεκτομή PDF Εκτύπωση E-mail

Τι είναι;
Πότε γίνεται;
Πως εκτελείται;
Ποια τα πλεονεκτήματα;
Υπάρχουν κίνδυνοι και επιπλοκές;
Ποια η μετεγχειρητική πορεία;
Συχνές ερωτήσεις

Τι είναι;
Η εισαγωγή και καθιέρωση της λαπαροσκοπικής ριζικής κυστεκτομής σε ορισμένα ευρωπαϊκά και αμερικανικά κέντρα έδωσε μία σημαντική ώθηση και στην διεθνή καθιέρωση αυτής της λαπαροσκοπικής τεχνικής. Ο λόγος είναι απλός. Εάν μία λαπαροσκοπική ομάδα με ένα έμπειρο λαπαροσκόπο  κατέχει την λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή, τότε το βήμα προς την λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομή δεν είναι καθόλου μεγάλο αλλά απλά το αυτονόητο φυσικό επακόλουθο.
Η λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομή είναι ολική αφαίρεση της ουροδόχου κύστης μαζί με τον προστάτη στους άνδρες και με την μήτρα και τις ωοθήκες στις γυναίκες σε ασθενείς που πάσχουν είτε από διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου που δεν έχει κάνει ακόμα μεταστάσεις είτε από παθήσεις της ουροδόχου κύστης που οδηγούν σε πλήρη σχεδόν απώλεια της λειτουργικότητας της.
Σε περίπτωση καρκίνου η ριζική κυστεκτομή περιλαμβάνει επιπλέον και την εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή στην περιοχή των αγγείων της πυέλου δεξιά και αριστερά.
Μετά την ριζική αφαίρεση της ουροδόχου κύστης πρέπει να γίνει η εγχείρηση εκτροπής των ούρων είτε λαπαροσκοπικά είτε ανοιχτά χειρουργικά.


Πότε γίνεται;
Όταν υπάρχει:
  • Καρκίνος της ουροδόχου κύστης είτε διηθητικός (στάδιο pT2 ή υψηλότερο), είτε οριακά διηθητικός αλλά πολύ επιθετικός (pT1 με βαθμό κακοήθειας 3) είτε επιφανειακός αλλά πολύ επιθετικός (pTis, carcinoma in situ), και ο οποίος μάλιστα υποτροπιάζει μετά από ενδοκυστικές εκχύσεις φαρμάκων.
  • Σε σοβαρές καλοήθεις παθήσεις της ουροδόχου κύστης που είχαν σαν αποτέλεσμα σοβαρή απώλεια της λειτουργικότητας της κύστης (ρικνή κύστη) και είναι ανθεκτικές σε οποιαδήποτε άλλη θεραπεία. Τέτοιες παθήσεις είναι:
    • Αιμορραγική κυστίτιδα
    • Υποτροπιάζουσα χρόνια πυοκύστη
    • Μεταακτινική κυστίτιδα
    • Διάμεση κυστίτιδα
    • Χρόνιος πόνος στην κύστη

Πως εκτελείται;
  • Υπό γενική νάρκωση.
  • Λαπαροσκοπικά, χωρίς να απαιτείται η διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος και διαπεριτοναϊκά, διακοιλιακά δηλαδή διαμέσου της κοιλιάς, χρησιμοποιώντας τον φυσικό κοίλο χώρο της κοιλιάς, ο οποίος φουσκώνει με την εισροή ενός αδρανούς αερίου (διοξειδίου του άνθρακα) που εισάγεται με χαμηλή πίεση και ροή μέσα από μία από τις οπές που δημιουργούνται. Μέσω 5 μικρών (περίπου 0,5  έως και 1 εκατοστό) τομών του δέρματος της κοιλιακής περιοχής εισάγονται λεπτά όργανα στην κοιλιά του ασθενή.
  • Μία κάμερα δίνει την δυνατότητα στους χειρουργούς να παρατηρούν το χειρουργικό πεδίο σε μία οθόνη με μία μεγέθυνση 10 έως 15 φορές μεγαλύτερη του φυσιολογικού. Έτσι μπορεί να εκτελεστεί η επέμβαση με μεγάλη ακρίβεια, καθαρότητα και με ελάχιστο τραυματισμό των ευαίσθητων οργάνων.
  • Για την εκτροπή των ούρων μετά την ριζική κυστεκτομή υπάρχουν διάφορες δυνατότητες ανάλογα με το στάδιο της νόσου την ηλικία και την γενική κατάσταση του ασθενούς.
  • Οι βασικές αρχές της χειρουργικής και λαπαροσκοπικής μεθόδου της ριζικής κυστεκτομής είναι οι εξής:
    • Αφαίρεση ολόκληρου της ουροδόχου κύστεως και του προστάτη στους άνδρες ή της μήτρας και πιθανόν των ωοθηκών στις γυναίκες
    • Αποφυγή της διάνοιξης του ουροποιητικού συστήματος, ώστε να αποφευχθεί η διαφυγή ούρων με επακόλουθο την διασπορά καρκινικών κυττάρων
    • Εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός
    • Επειδή απαιτείται έτσι και αλλιώς μία μικρή τομή για την αφαίρεση της ουροδόχου κύστεως προτιμάται να γίνεται μία μικρή μέση τομή στην κάτω κοιλία, διαμέσου της οποίας θα αφαιρείται και η ουροδόχος κύστη. Εν συνεχεία εκτελείται ανοιχτά η επέμβαση της εκτροπής των ούρων (είτε εγκρατής ορθότοπη νεοκύστη από λεπτό έντερο είτε μη-εγκρατής ειλεοουρητηροστομία)
  • Επιπλέον κατά την διάρκεια της επέμβασης τοποθετείται:
    • μία παροχέτευση, η οποία παραμένει για 3 έως4 ημέρες μετά την επέμβαση
    • ουρητηρικοί καθετήρες, οι οποίοι παραμένουν για 10 ημέρες περίπου
    • σε περίπτωση δημιουργίας ορθότοπης νεοκύστης, τοποθετείται και ένας καθετήρας στην νεοκύστη, ο οποίος παραμένει για δύο με τρεις εβδομάδες περίπου
  • Επειδή όλοι οι χειρισμοί συρραφής εκτελούνται είτε λαπαροσκοπικά, ενδοσωματικά (χωρίς τομή δέρματος) είτε εξωσωματικά (με μικρή τομή δέρματος) είναι αναγκαία μία σημαντική εμπειρία με αυτές τις προχωρημένες χειρουργικές τεχνικές. Μία μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση δεν ήταν απαραίτητη στην μέχρι τώρα εμπειρία μου.

Ποια τα ειδικά πλεονεκτήματα;
Τα γενικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης βρίσκουν στην λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομή την καλύτερη έκφρασή τους. Αναλυτικότερα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής ριζικής κυστεκτομής σε σχέση με την ανοιχτή χειρουργική είναι:
  • Ελάχιστος χειρουργικός τραυματισμός των ιστών
  • Καλύτερο αποτέλεσμα αισθητικά και εντυπωσιακά μικρότερες ουλές
  • Ταχύτερη ανάρρωση και γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς
  • Μηδενική σχεδόν απώλεια αίματος
  • Λιγότερες μεταγγίσεις.
  • Ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου
  • Ταχύτερη έξοδος από το νοσοκομείο
  • Χαμηλότερο συνολικό κόστος νοσηλείας
  • Γρηγορότερη λειτουργία του εντέρου και ταχύτερη επιστροφή στην συνηθισμένη δίαιτα
  • Συντομότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες και στην εργασία
  • Μηδαμινές μετεγχειρητικές επιπλοκές που σχετίζονται με το τραύμα, όπως πχ διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιος πόνος, δύσμορφη ουλή κτλ.
  • Επειδή η κοιλιά μένει κλειστή και δεν υπάρχει μεγάλη απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών σε σχέση με το ανοιχτό χειρουργείο η καρδιαγγειακή και αναπνευστική επιβάρυνση είναι σημαντικά μικρότερη
  • Δυνατότητα αντιμετώπισης ασθενών με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό

Τα επιπλέον και ειδικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής ριζικής κυστεκτομής (ή αλλιώς γιατί η λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομή θεωρείται σαν τεχνική όχι μόνο το ίδιο αξιόπιστη αλλά και κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις ανώτερη από την ανοιχτή μέθοδο) είναι:
  • Μεγέθυνση της εικόνας κατά 10 έως 15 φορές και καλύτερος φωτισμός
  • Ισάξια ή καλύτερα ογκολογικά αποτελέσματα σε σχέση με το ανοιχτό χειρουργείο με μικρότερες πιθανότητες για υποτροπή
  • Ισάξια ή καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα σε σχέση με το ανοιχτό χειρουργείο με μικρότερες πιθανότητες για επιπλοκές
  • Δυνατότητα πραγματοποίησης εκτεταμένου λεμφαδενικού καθαρισμού
  • Ευκολία χειρισμών και καλύτερη οπτική εικόνα σε περιοχές δυσπρόσιτες και δυσδιάκριτες (όπως για παράδειγμα σε παχύσαρκους ασθενείς)
  • Οι πιθανότητες αιμορραγίας και επιπλοκών είναι σημαντικά μικρότερες σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο
Τα σημαντικότερα χειρουργικά βήματα της λαπαροσκοπικής ριζικής κυστεκτομής είναι:

      


Υπάρχουν κίνδυνοι και επιπλοκές;
Οι κίνδυνοι και οι επιπλοκές είναι μηδαμινές όταν η λαπαροσκοπική επέμβαση εκτελείται από εξειδικευμένο ουρολόγο με μεγάλη εμπειρία. Παρ’ όλα αυτά, όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση, έτσι και στην λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομή, ενδέχεται να εμφανιστούν ορισμένες επιπλοκές.
Ανάλογα με την περίπτωση, μπορεί να παρουσιαστούν: τραυματισμός παρακείμενων οργάνων (όπως πχ έντερο, αγγεία, σπλήνας, συκώτι κτλ), λοιμώξεις, ειλεός, αιμορραγία, διαταραχή της επούλωσης του τραύματος, θρόμβωση, εμβολή, νευραλγίες, αλλεργικές αντιδράσεις, διαφυγή ούρων από την κύστη κτλ. Οι επιπλοκές αυτές είναι, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, αντιμετωπίσιμες και πλήρως ανατάξιμες και συνήθως δεν θέτουν σε κίνδυνο τον ασθενή.


Ποια η μετεγχειρητική πορεία;
Μετά την λαπαροσκοπική ριζική νεφρεκτομή ο ασθενής σηκώνεται, κάθεται, περπατά από την επομένη κιόλας ημέρα. Μετά από τρεις με τέσσερεις ημέρες αρχίζει η προοδευτική σίτιση του ασθενούς. Αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους και βοηθά σημαντικά την αναπνευστική και πεπτική λειτουργία. Η παροχέτευση, η οποία τοποθετείται σε όλες τις επεμβάσεις με σκοπό να συλλέγει τα υγρά της επέμβασης, παραμένει για 2-4 ημέρες περίπου μετά την επέμβαση περίπου. Ο ασθενής εξέρχεται από νοσοκομείο σε μία εβδομάδα περίπου.
Οι ουρητηρικοί καθετήρες, οι οποίοι πάντα τοποθετούνται μετά από μία τέτοια εγχείρηση, μπορούν να αφαιρεθούν πολύ συντομότερα και μάλιστα μετά από δέκα ημέρες μετά την επέμβαση
Ο καθετήρας αφαιρείται σε δύο με τρεις εβδομάδες μετά την επέμβαση. Ο ασθενής είναι έτοιμος να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες σε λιγότερο από ένα μήνα περίπου.
 
Συχνές ερωτήσεις
Πότε πραγματοποιήθηκε η πρώτη λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομή;
Η πρώτη λαπαροσκοπική κυστεκτομή διενεργήθηκε το 1993 από τον De Badajoz. Πρώτος ο Gill μαζί με τους συνεργάτες του πραγματοποίησε πλήρως λαπαροσκοπικά μια ριζική κυστεκτομή με ουρητηροειλεοστομία (Ileum Conduit) σε δύο ασθενείς το 2000. Επειδή η πλειονότητα των ασθενών προτιμούν μία εγκρατή ορθότοπη νεοκύστη πραγματοποιήθηκε και αυτή η επέμβαση πλήρως λαπαροσκοπικά ένα χρόνο αργότερα.
Γιατί η λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομή δεν έχει γίνει ακόμη από τις πρώτες επιλογές θεραπείας στον καρκίνο της ουροδόχου κύστεως όπως είναι στον καρκίνο του προστάτη;
Η ριζική κυστεκτομή με την δημιουργία της εκτροπής των ούρων είναι χωρίς αμφιβολία η δυσκολότερη λαπαροσκοπική επέμβαση που υπάρχει. Παρ’ όλα αυτά με την αυξανόμενη εμπειρία είναι δυνατή η πραγματοποίηση της επέμβασης σε αποδεκτούς χρόνους χωρίς να διαταράσσονται αλλά να διατηρούνται και να τελειοποιούνται στον μέγιστο δυνατό βαθμό οι ογκολογικές και χειρουργικές αρχές της επέμβασης. Στην λαπαροσκοπικής επέμβαση υπερέχουν τα πλεονεκτήματα για τον ασθενή (ελαττωμένη νοσηρότητα και κοσμητικό αποτέλεσμα) με αποτέλεσμα να καθίσταται σιγά-σιγά η επέμβαση αυτή σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών η θεραπεία πρώτης επιλογής.