Για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη η ριζική προστατεκτομή θεωρείται η οριστική λύση πλήρους θεραπείας του καρκίνου – αφαιρώντας τον. Η ριζική προστατεκτομή περιλαμβάνει την αφαίρεση ολόκληρου του προστάτη με την κάψα του και τις σπερματοδόχες κύστεις. Το 91% περίπου των καρκίνων του προστάτη που διαγιγνώσκονται στις ΗΠΑ είναι εντοπισμένοι, που σημαίνει ότι οι περισσότεροι άνδρες είναι υποψήφιοι για την ριζική αφαίρεση του καρκίνου. Οι ασθενείς όμως πρέπει να συζητήσουν με τον Ουρολόγο τους τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα κάθε θεραπευτικής προσέγγισης.

Αφαιρώντας χειρουργικά τον προστάτη που έχει προσβληθεί από καρκίνο μπορεί να διαπιστωθεί πόσο επιθετικός είναι ο όγκος και κατά πόσο έχει επεκταθεί. Αυτό είναι πολύ σημαντικό καθώς το 35% των όγκων είναι υποσταδιοποιημένοι με τις προεγχειρητικές απεικονιστικές εξετάσεις. Αυτό σημαίνει ότι οι καρκίνοι είναι πολύ περισσότερο επιθετικοί απ’ ότι η αξονική τομογραφία και τα αποτελέσματα της βιοψίας πριν την επέμβαση έδειξαν. Αυτό συμβαίνει γιατί η αξονική ή μαγνητική τομογραφία δεν μπορούν να δείξουν τις μικροσκοπικές μεταστάσεις ή τις μικροσκοπικές εξωπροστατικές επεκτάσεις του όγκου αφού η διαχωριστική ικανότητά τους ξεκινάει από το μισό με ένα εκατοστό.

Προτιμώντας το χειρουργείο από την ακτινοβολία είναι πολύ ευκολότερη η διαπίστωση της υποτροπής του καρκίνου ελέγχοντας το PSA μετά την ριζική προστατεκτομή παρά μετά την ακτινοθεραπεία. Ακόμα και όταν εμφανισθεί ξανά ο καρκίνος μετά το χειρουργείο διατηρούμε τις επιλογές μας στο ακέραιο. Αντίθετα μετά την ακτινοθεραπεία καταστρέφονται μαζί με τον προστάτη και οι γύρω ιστοί μ’ αποτέλεσμα να δημιουργούνται συμφύσεις (“κολλάνε” δηλαδή οι ιστοί μεταξύ τους και δεν μπορούν να ξεχωρίσουν και να αφαιρεθούν εύκολα). Όταν καταστρέφονται λοιπόν οι ιστοί όχι μόνο μία νευροπροστατευτική επέμβαση αλλά και μία απλή ριζική προστατεκτομή δεν είναι δυνατή όταν υποτροπιάσει ο καρκίνος μετά από ακτινοθεραπεία. Αλλά η ακτινοθεραπεία παραμένει μία επιλογή για τους ασθενείς που χειρουργήθηκαν για καρκίνο του προστάτη.

Σε κάθε θεραπεία για καρκίνο η πρώτη προτεραιότητα είναι η επιβίωση. Διάφορες μεγάλες μελέτες αποδεικνύουν ότι οι ασθενείς που χειρουργούνται για καρκίνο του προστάτη έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να ζήσουν περισσότερο απ’ ότι ασθενείς που υποβλήθηκαν σ’ οποιαδήποτε άλλη θεραπεία. Ασθενείς μετά από ριζική προστατεκτομή έχουν 40% μικρότερο κίνδυνο να πεθάνουν από καρκίνο του προστάτη 15 χρόνια μετά την θεραπεία απ’ ότι ασθενείς μετά από ακτινοβολία. (Σύμφωνα με μία μελέτη σε 3.159 άνδρες από τον Tewari A και συνεργάτες από το νοσοκομείο Ford του Ντιτρόιτ των ΗΠΑ που δημοσιεύτηκε στο Urology 2006; 68: 1268).

DA VINCI ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ
Η da Vinci Προστατεκτομή είναι η θεραπεία πρώτης εκλογής για την θεραπεία του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη στις ΗΠΑ.

Χάρις στην αλματώδη ανάπτυξη της χειρουργικής τεχνολογίας οι χειρουργοί προσφέρουν ευρέως μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδο για την ριζική προστατεκτομή, την da Vinci προστατεκτομή.
Είναι πια πραγματικότητα μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις να εκτελούνται μέσω μικρών τομών. Έτσι εξασφαλίζονται τα πλεονεκτήματα της οριστικής και πλήρους θεραπείας με την δυνατότητα για σημαντικά λιγότερο πόνο, συντομότερη παραμονή στον νοσοκομείο και γρηγορότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες καθώς και το σπουδαιότερο την δυνατότητα για καλύτερα κλινικά αποτελέσματα.

Στην θεραπεία του καρκίνου του προστάτη η χειρουργική εργασία στην κλίμακα του χιλιοστού κάνει την διαφορά. Πρόκειται μικροχειρουργική. Λεπτότατες νευρικές ίνες και αιμοφόρα αγγεία είναι σ’ επαφή με τον προστάτη. Για να διατηρηθούν αυτά τα νεύρα πρέπει μ’ ακρίβεια και “μαστοριά” να ξεχωριστούν από τον προστάτη πριν την ριζική αφαίρεσή του. Η ακρίβεια των χειρισμών, η μεγεθυμένη και τρισδιάστατη εικόνα και ο έλεγχος που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci συμβάλει στην αφαίρεση του προστάτη, που έχει προσβληθεί από καρκίνο, διατηρώντας ταυτόχρονα τα σπουδαία στυτικά νεύρα και αιμοφόρα αγγεία.

Σχετικά με τον έλεγχο του καρκίνου η da Vinci προστατεκτομή εμφανίζει παρόμοια ή και λιγότερα θετικά χειρουργικά όρια (εννοώντας όρια με καρκινικά κύτταρα που πιθανόν να έμειναν πίσω) σε σύγκριση μ’ άλλες μορφές χειρουργικής θεραπείας όπως αποδεικνύεται σε μεγάλες συγκριτικές μελέτες.

Οι ασθενείς με καρκίνο του προστάτη ανησυχούν επίσης για την εγκράτεια των ούρων και την σεξουαλική λειτουργία μετά την θεραπεία. Όλες οι μέχρι τώρα μεγάλες μελέτες δείχνουν ότι η da Vinci προστατεκτομή παρουσιάζει γρηγορότερη επάνοδο της εγκράτειας των ούρων και χαμηλότερα ποσοστά πόνου σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία (βραχυθεραπεία). Διάφορες επίσης μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς που ήταν προηγουμένως σεξουαλικά ικανοί παρουσιάζουν πλήρη ανάρρωση της σεξουαλικής τους λειτουργίας (οριζόμενη σαν στύση ικανή για κολπική διείσδυση) μέσα σ’ ένα έτος από την da Vinci προστατεκτομη. Η περίοδος ανάρρωσης μπορεί να επιταχυνθεί μέσω ενός ειδικού προγράμματος ανάρρωσης της στυτικής λειτουργίας με την χρήση ασκήσεων και φαρμάκων.

Είναι σημαντικό να υπογραμμισθεί ότι η επέμβαση με το da Vinci δεν εκτελείται από το ρομπότ αλλά ο χειρουργός έχει πάντα τον απόλυτο έλεγχο κάθε χειρουργικού βήματος με την βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής πλατφόρμας.

Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιεί υψηλής ενέργειας ακτίνες Χ, οι οποίες είτε εκπέμπονται από από μία εξωτερική συσκευή είτε εκλύεται από ραδιενεργούς κόκκους που εμφυτεύονται στον προστάτη για να “σκοτώσουν” τα καρκινικά κύτταρα. Όταν ο καρκίνος του προστάτη είναι εντοπισμένος η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται εναλλακτικά αντί της χειρουργικής θεραπείας. Η εξωτερική ακτινοβολία χρησιμοποιείται επίσης συχνά για την θεραπεία καρκίνου του προστάτη, ο οποίος έχει επεκταθεί τοπικά στην πύελο τόσο πολύ που είναι αδύνατον να αφαιρεθεί χειρουργικά αλλά δεν υπάρχει ένδειξη εξάπλωσης στους λεμφαδένες. Στους άνδρες με προχωρημένη νόσο η ακτινοθεραπεία συμβάλει στην στην μείωση του μεγέθους του όγκου και στην ανακούφιση του πόνου.

Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι η ακτινοβολία προκαλεί μακροχρόνια βλάβη των νεύρων και σημαντικών ιστών που που συμβάλουν στην σεξουαλική λειτουργία. Πολλοί ασθενείς που υποβάλλονται σε εξωτερική ακτινοβολία ή βραχυθεραπεία παρουσιάζουν στυτική δυσλειτουργία (περισσότεροι από 50%). Σε πολλούς επίσης ακτινοβολημένους ασθενείς χορηγείται ορμονοθεραπεία, η οποία έχει μία άμεση αρνητική επίδραση στην σεξουαλική λειτουργία.

Η κρυοθεραπεία χρησιμοποιούσε παλιότερα υγρό άζωτο για να παγώνει και να σκοτώνει τα καρκινικά προστατικά κύτταρα. Σήμερα χρησιμοποιούνται αργόν και ήλιον, δύο “ευγενή” αέρια, που μπορούν ταυτόχρονα να παγώνουν αλλά και να θερμαίνουν τον προστάτη, κάνοντας την κρυοθεραπεία από την μια μεριά πιο αποτελεσματική αλλά και από την άλλη λιγότερο νοσογόνο (με λιγότερες επιπλοκές). Ειδικές βελόνες τοποθετούνται σε συγκεκριμένες θέσεις στον προστάτη διαμέσου του περινέου (περιοχή ανάμεσα στους όρχεις και τον πρωκτό). Τα υγρά ρέουν στις μέχρι την μύτη των βελονών σχηματίζοντας μπάλες πάγου που παγώνουν τα καρκινικά προστατικά κύτταρα και καθώς τα κύτταρα κρυσταλλώνονται “σκάνε” και καταστρέφονται. Η διαδικασία διαρκεί περίπου 2 ώρες χρειάζεται αναισθησία (είτε γενική είτε επισκληρίδια) και ο σθενής μένει για 1 με 2 ημέρες στο νοσοκομείο.

Η ορμονοθεραπεία “σκοτώνει” τα καρκινικά κύτταρα κόβοντας την παροχή των ανδρικών ορμονών όπως της τεστοστερόνης, η οποία προωθεί την ανάπτυξη του καρκίνου του προστάτη. Ο ορμονικός έλεγχος μπορεί να επιτευχθεί είτε με την χειρουργική επέμβαση αφαιρώντας τους όρχεις (το κύριο όργανο παραγωγής τεστοστερόνης) είτε με φάρμακα και ενέσεις.

Η ορμονοθεραπεία σκοπεύει στα καρκινικά κύτταρα που έχουν ξεφύγει μακρυά από τον προστάτη και επομένως έξω από το θεραπευτικό πεδίο των τοπικών θεραπειών όπως είναι το χειρουργείο και η ακτινοθεραπεία. Η ορμονοθεραπεία είναι επίσης βοηθητική στην ανακούφιση των επώδυνων και πιεστικών συμπτωμάτων του προχωρημένου καρκίνου του προστάτη. Παραπέρα, η ορμονοθεραπεία μελετάται και σαν τρόπος αναστολής εξάπλωσης του καρκίνου προτού κάνει μεταστάσεις. Αν και η ορμονοθεραπεία δεν μπορεί να θεραπεύσει τον καρκίνο, μπορεί όμως να τον συρρικνώσει ή να φρενάρει την εξέλιξη της προχωρημένης νόσου για αρκετά χρόνια, χωρίς να την σταματά τελείως.

Η προσεκτική παρακολούθηση μόνο είναι η υποβολή των ασθενών σε αναλυτικό πρόγραμμα εξετάσεων χωρίς να χορηγείται οποιαδήποτε θεραπεία μέχρι να παρουσιασθούν νέα ή ν’ αλλάξουν προϋπάρχοντα συμπτώματα. Η προσεκτική παρακολούθηση εφαρμόζεται σε ηλικιωμένους ασθενείς με άλλα ιατρικά προβλήματα και αρχικό στάδιο νόσου. Βασίζεται στο γεγονός ότι ο εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη εξελίσσεται τόσο αργά που είναι απίθανο να προκαλέσει σε ηλικιωμένους άνδρες κάποιο σοβαρό πρόβλημα στην υπόλοιπη ζωή τους. Αυτοί οι άνδρες υποβάλλονται σ’ ένα πρόγραμμα τακτικών ιατρικών εξετάσεων για την έγκαιρη διαπίστωση κάθε νέου ή επικίνδυνου συμπτώματος.

ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Για την αντιμετώπιση πολύ σοβαρών ασθενειών πολλοί ασθενείς διερευνούν εναλλακτικές ή πειραματικές θεραπείες με σκοπό την ανακούφιση των συμπτωμάτων τους και τον έλεγχο ή την καταπολέμηση της ασθένειάς τους.

Μία θεραπευτική επιλογή για τον καρκίνο του προστάτη, η οποία είναι διαθέσιμη εκτός Ελλάδας και ΗΠΑ και υπάρχει κυρίως στην Γαλλία και Γερμανία, είναι η Υψηλής Έντασης Εστιασμένος Υπέρηχος (High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU). Το HIFU χρησιμοποιεί τις αρχές της ενέργειας των υπερήχων για να καταστρέψει τα καρκινικά κύτταρα. Για την θεραπεία του καρκίνου του προστάτη η ενέργεια μεταφέρεται στον ασθενή χρησιμοποιώντας μία διορθική κεφαλή υπερήχων υπό γενική ή επισκληρίδια αναισθησία. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι το HIFU παρουσιάζει σημαντικές επιπλοκές και υψηλό ποσοστό υποτροπών – αποτυχιών ίασης καρκίνου – και σε πρωτοπαθείς (χωρίς να έχει προηγηθεί άλλη θεραπεία) και σε θεραπεία ασθενών μετά από υποτροπή (δευτεροπαθείς) περιπτώσεις. Σαν αποτέλεσμα ορισμένοι κορυφαίοι ουρολόγοι διέκοψαν την χρήση του HIFU εν αναμονή ενδείξεων για την ασφάλεια και αποτελεσματικότητά του.

Αίτια

Τι προκαλεί τον καρκίνο του προστάτη και γιατί ορισμένες μορφές συμπεριφέρονται διαφορετικά δεν είναι γνωστό. Η έρευνα δείχνει ότι ένας συνδυασμός από παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο, όπως κληρονομικότητα, φυλή, ορμόνες, δίαιτα και περιβάλλον.

Παράγοντες κινδύνου

Γνωρίζοντας τους παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη μπορούμε να ορίσουμε πότε θα πρέπει ξεκινήσουμε με την πρώιμη διάγνωση του. Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι:

• Ηλικία. Με την πάροδο της ηλικίας αυξάνει και ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη. Μετά την ηλικία των 50 χρόνων, η πιθανότητα να παρουσιαστεί καρκίνος του προστάτη αυξάνει σημαντικά. Περισσότερο από 75% των περιπτώσεων του καρκίνου του προστάτη παρουσιάζεται σε άνδρες μεγαλύτερους από 65 ετών.
• Φυλή ή εθνικότητα. Για άγνωστους ακόμη λόγους οι μαύροι της Αμερικής έχουν σχεδόν διπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη και θανάτου από αυτόν σε σχέση με τους λευκούς Αμερικανούς. Η συχνότητα εμφάνισης είναι επίσης μικρότερη στους Ασιάτες και στους Ινδούς που ζουν στην Αμερική.
• Οικογενειακό ιστορικό. Εάν ένα στενό μέλος της οικογένειας — ο πατέρας ή ο αδερφός — έχει καρκίνο του προστάτη, τότε ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από εκείνον του μέσου άνδρα. Αυτή η κληρονομική προδιάθεση μπορεί να είναι υπεύθυνη για το 5% έως 10% των περιπτώσεων καρκίνου του προστάτη σύμφωνα με νεότερες γενετικές έρευνες.
  Όταν ο πατέρας είχε καρκίνο, ο γιος έχει διπλή πιθανότητα να τον αναπτύξει κι αυτός, συνήθως σε νεότερη ηλικία. Εάν ο πατέρας και ένας αδερφός του είχαν τον καρκίνο αυτό, οι πιθανότητες πενταπλασιάζονται. Εάν τρία αδέρφια τον έχουν, ένας τέταρτος αδερφός έχει 11πλάσιες πιθανότητες να τον αναπτύξει.
  
  Είναι γνωστό ότι αυτοί οι «οικογενειακοί» καρκίνοι παρουσιάζουν τροποποιημένα γονίδια σε ένα συγκεκριμένο χρωμόσωμα. Πιο συγκεκριμένα έχουν ανακαλυφθεί τα λεγόμενα «ογκογονίδια». Αυτά προκαλούν καρκίνο. Υπάρχουν όμως και τα λεγόμενα κατασταλτικά γονίδια που κρατούν σε έλεγχο τα ογκογονίδια και έτσι δεν εκδηλώνεται καρκίνος. Φαίνεται ότι η αλληλεπίδραση των δύο μεταξύ τους επηρεάζεται από ορισμένες πτυχές δίαιτας ή τρόπου ζωής. Δηλαδή πέρα από την «οικογενειακή» προδιάθεση, φαίνεται ότι και άλλοι παράγοντες επηρεάζουν τη δημιουργία του καρκίνου. Ή με άλλα λόγια όχι όλοι οι συγγενείς ασθενών με καρκίνο του προστάτη θα αναπτύξουν και οι ίδιοι καρκίνο στον προστάτη.
• Δίαιτα. Η πλούσια σε ζωικά λίπη δίαιτα και η παχυσαρκία αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη. Οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι τα λίπη αυξάνουν την παραγωγή της τεστοστερόνης, η οποία προάγει την ανάπτυξη των προστατικών καρκινικών κυττάρων.
• Χειρουργείο στείρωσης στον άνδρα (εκτομή σπερματικών πόρων). Αν και μερικές μελέτες δείχνουν ότι οι άνδρες που έχουν υποστεί χειρουργείο στείρωσης βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου του προστάτη δεν υπάρχει καμία επαρκή ένδειξη που να υποστηρίζει αυτή την στατιστική παρατήρηση. Οι έρευνες σ’ αυτό τον τομέα συνεχίζονται.
• Υψηλά επίπεδα τεστοστερόνης. Επειδή σε φυσιολογικές συνθήκες η τεστοστερόνη προωθεί την ανάπτυξη του προστάτη αδένα, άνδρες που έχουν υψηλά επίπεδα τεστοστερόνης όπως αυτοί που υπογοναδισμό ή άνδρες που λαμβάνουν θεραπεία με τεστοστερόνη είναι πιο επιρρεπείς στην ανάπτυξη καρκίνου του προστάτη σε σύγκριση με τους άνδρες που έχουν χαμηλότερα επίπεδα τεστοστερόνης. Μακροχρόνια θεραπεία με τεστοστερόνη θα μπορούσε να προκαλέσει υπερτροφία του προστάτη (καλοήθη υπερπλασία του προστάτη). Πιστεύεται ότι η τεστοστερόνη είναι το «καύσιμο» που προωθεί την εκδήλωση ενός ήδη υπάρχοντος καρκίνου του προστάτη και όχι την ανάπτυξη ενός νέου καρκίνου.

Ο καρκίνος του προστάτη στο αρχικό στάδιο δεν προκαλεί συνήθως κανένα σύμπτωμα και βρίσκεται μόνο λόγω μίας παθολογικής τιμής του PSA (Prostate Specific Antigen) ή της δακτυλικής εξέτασης του ορθού. Ορισμένοι προχωρημένοι καρκίνοι του προστάτη μπορεί να στραγγαλίσουν την ουρήθρα και να εξασθενίσουν την ροή των ούρων ή να προκαλέσουν συχνουρία ή και νυχτουρία. Μη καρκινικές παθήσεις του προστάτη όπως η Καλοήθης Υπερπλασία του Προστάτη (ΚΥΠ) προκαλούν συνήθως τα ίδια ακριβώς συμπτώματα.

Εάν ο καρκίνος του προστάτη έχει επεκταθεί περισσότερο μπορεί να παρουσιασθεί αιματουρία (αίμα στα ούρα) ή και στυτική δυσλειτουργία. Πόνοι στα οστά της πυέλου, της σπονδυλικής στήλης, του ισχίου και των πλευρών είναι επίσης δυνατόν να παρουσιασθούν καθώς ο προχωρημένος καρκίνος του προστάτη κάνει μεταστάσεις στα κόκαλα. Και άλλες παθήσεις όμως μπορούν να προκαλέσουν τα ίδια συμπτώματα.
Εάν παρουσιασθούν συμπτώματα, αυτά μπορεί να είναι:

Διαταραχές στην ούρηση

• Συχνή ούρηση, συνήθως την νύχτα
• Αδυναμία ούρησης (επίσχεση)
• Δυσκολία στην έναρξη της ούρησης
• Kαθυστέρηση (αναστολή) της ούρησης
• Ασθενή ή διακεκομμένη ροή ούρων
• Πόνος ή καύσος κατά την ούρηση
• Αίμα στα ούρα

Διαταραχές της εκσπερμάτισης ή της ανδρικής σεξουαλικότητας

• Aίμα στο σπέρμα
• Επώδυνη εκσπερμάτιση
• Mεταβολή ή και ελάττωση της ποιότητας και της ποσότητας του σπέρματος
• Aπώλεια της σεξουαλικής διάθεσης ή της στυτικής ικανότητας
  

Άλλα συμπτώματα

• Πόνος στην μέση χαμηλά, στα ισχία ή στους μηρούς
  

Ξεκινά από τα Αδενικά Κύτταρα

Αν και διάφοροι άλλοι τύποι κυττάρων υπάρχουν στον προστάτη περισσότερο από το 99% των καρκίνων του προστάτη ξεκινά ν’ αναπτύσσεται από τα αδενικά κύτταρα του προστάτη. Τα αδενικά κύτταρα παράγουν το προστατικό υγρό, το οποίο εκκρίνεται από τον προστάτη και αποτελεί το κύριο συστατικό του σπέρματος. Η ιατρική ονομασία γι’ αυτό το είδος καρκίνου που ξεκινά από τα αδενικά κύτταρα είναι αδενοκαρκίνωμα. Επειδή οι άλλοι τύποι καρκίνου του προστάτη είναι πολύ σπάνιοι εάν κάποιος έχει καρκίνο στον προστάτη, αυτό είναι σχεδόν σίγουρο ότι είναι αδενοκαρκίνωμα.

Διαφορετική Εξέλιξη

Οι περισσότεροι καρκίνοι του προστάτη εξελίσσονται πολύ αργά. Νεκροτομικές μελέτες έδειξαν πολλοί ηλικιωμένοι άνδρες, οι οποίοι πεθαίνουν από άλλες ασθένειες, είχαν ταυτόχρονα και καρκίνο του προστάτη χωρίς να το γνωρίζουν ούτε οι ίδιοι αλλά ούτε και οι οικογενειακοί γιατροί τους. Μερικοί όμως καρκίνοι του προστάτη αναπτύσσονται και εξαπλώνονται πολύ γρήγορα. Ακόμα με τις τελευταίες μεθόδους είναι δύσκολο να διαχωρίσουμε ποιος καρκίνος είναι ή θα εξελιχθεί σύντομα σε θανατηφόρο και ποιος πιθανόν να μην χρειάζεται και καμία θεραπεία.

Αλλαγές στα αδενικά κύτταρα του προστάτη – PIN (Prostatic Intraepithelial Neoplasia)

Ορισμένοι ερευνητές πιστεύουν ότι ο καρκίνος του προστάτη ξεκινά με μία κατάσταση που ονομάζεται προστατική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (Prostatic Intraepithelial Neoplasia, PIN). Η ΡΙΝ αρχίζει να εμφανίζεται στους άνδρες στην δεκαετία των 20 με 30 ετών. Σχεδόν το 50% των ανδρών στην ηλικία των 50 χρόνων έχουν ΡΙΝ. Η ΡΙΝ χαρακτηρίζεται από αλλαγές στην μικροσκοπική εμφάνιση (μέγεθος, σχήμα κτλ) των προστατικών αδενικών κυττάρων. Αυτές οι αλλαγές ταξινομούνται σαν χαμηλόβαθμες (σημαίνει ότι τα κύτταρα φαίνονται σχεδόν σαν φυσιολογικά) ή σαν υψηλόβαθμες (τα κύτταρα φαίνονται παθολογικά, είναι δηλαδή καρκινικά). Η διαφορά της ΡΙΝ από τον καρκίνο είναι ότι η βασική μεμβράνη που περικλείει τα αδενικά κύτταρα του προστάτη σαν ένα πουγκί διατηρείται ανέπαφη στην ΡΙΝ ενώ στον καρκίνο η μεμβράνη αυτή έχει διασπασθεί και τα καρκινικά κύτταρα έχουν σκορπίσει και διηθήσει τον περιβάλλοντα υγιή ιστό. Εάν έχει διαγνωσθεί υψηλόβαθμη ΡΙΝ στην βιοψία θα υπάρχει σ’ ένα ποσοστό 30% με 50% επιπλέον και καρκίνος του προστάτη. Γι’ αυτόν τον λόγο άνδρες με υψηλόβαθμο ΡΙΝ παρακολουθούνται προσεκτικά και υποβάλλονται σε περιοδικές βιοψίες προστάτη.

Η επικρατούσα άποψη είναι ότι οι περισσότεροι, αλλά όχι όλοι, οι καρκίνοι στον προστάτη ξεκινούν σαν υψηλόβαθμη PIN. Νεκροτομικές μελέτες δείχνουν ότι η υψηλόβαθμη PIN προηγείται κατά 10 ή και περισσότερα χρόνια της εμφάνισης του καρκίνου του προστάτη.

Η υψηλόβαθμη PIN είναι σίγουρα μία προκαρκινική βλάβη, η οποία όμως απαιτεί προσεκτική μόνο παρακολούθηση, αφού δεν είναι μία νόσο ή μία επείγουσα κατάσταση. Η βλάβη αυτή δεν θα αναπτυχθεί ξαφνικά από την μία μέρα στην άλλη σ’ έναν επιθετικό ή μεταστατικό καρκίνο. Εάν ο παθολογοανατόμος αναφέρει ότι υπάρχουν περιοχές με υψηλόβαθμη PIN αλλά όχι καρκίνος, πρέπει να επαναληφθεί η βιοψία προστάτη, ανάλογα με την περίπτωση, σε μερικούς μήνες. Η πιθανότητα να διαγνωσθεί τελικά καρκίνος στον προστάτη εξαρτάται από την ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό για καρκίνο του προστάτη, την τιμή του PSA και από άλλους παράγοντες.

Γενικές πληροφορίες για την Σταδιοποίηση

Το σύστημα σταδιοποίησης είναι ένα τυποποιημένο σύστημα που δείχνει την έκταση εξάπλωσης του καρκίνου. Η σταδιοποίηση περιγράφει την έκταση ή την σοβαρότητα του καρκίνου βασιζόμενη στο μέγεθος του πρωτοπαθή όγκου και στην έκταση επέκτασης στο σώμα. Αν και υπάρχουν διάφορα συστήματα σταδιοποίησης για τον καρκίνο του προστάτη το πιο διαδεδομένο σύστημα παγκοσμίως είναι το σύστημα ΤΝΜ. Είναι επίσης γνωστό και σαν Σύστημα Σταδιοποίησης της Αμερικανικής Κοινής Επιτροπής για τον Καρκίνο (American Joint Committee on Cancer, AJCC).

Η σταδιοποίηση βασίζεται στην γνώση του πως αναπτύσσεται ο καρκίνος. Τα καρκινικά κύτταρα πολλαπλασιάζονται και δημιουργούν μία μάζα ιστών που ονομάζεται όγκος. Καθώς ο όγκος αναπτύσσεται μπορεί να προσβάλει και να διηθήσει γειτονικά όργανα και ιστούς. Καρκινικά κύτταρα μπορεί επίσης να ξεφύγουν από τον όγκο να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος ή του λεμφικού συστήματος. Μεταφερόμενα μέσα στο κυκλοφορικό σύστημα του αίματος ή της λέμφου ο καρκίνος μπορεί να επεκταθεί από την πρωτοπαθή εστία στην κύστη σ’ άλλα απομακρυσμένα όργανα σχηματίζοντας νέες εστίες όγκου. Η επέκταση του καρκίνου είναι γνωστή σαν μετάσταση.

Σκοπός Σταδιοποίησης

Η σταδιοποίηση βοηθάει με διάφορους τρόπους στην διάγνωση του καρκίνου και στην θεραπευτική διαδικασία:

• στον προγραμματισμό της καταλληλότερης θεραπείας
• στον υπολογισμό της πρόγνωσης για την πορεία της νόσου
• στην επιλογή κλινικών μελετών που πιθανόν είναι κατάλληλες για τον ασθενή
• στην ανταλλαγή πληροφοριών μεταξύ των γιατρών και των ερευνητών εξασφαλίζοντας μία κοινή γλώσσα επικοινωνίας όσον αφορά την διάγνωση, θεραπεία και τις κλινικές μελέτες

Εξετάσεις για Σταδιοποίηση του καρκίνου του προστάτη

Οι παρακάτω εξετάσεις και διαδικασίες μπορούν να χρησιμεύσουν στον καθορισμό του σταδίου του καρκίνου του προστάτη, του βαθμού δηλαδή εξάπλωσης του καρκίνου μέσα στον προστάτη ή σ’ άλλα όργανα:

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

• Σπινθηρογράφημα οστών
  
  Eξέταση για τον τον έλεγχο ύπαρξης ταχέως πολλαπλασιαζόμενων κυττάρων, όπως τα καρκινικά κύτταρα, στα οστά. Μία πολύ μικρή ποσότητα ραδιενεργούς ουσίας (ραδιοφαρμάκου) ενίεται ενδοφλεβίως και μεταφέρεται με την κυκλοφορία του αίματος. Tο ραδιοφάρμακο καθηλώνεται σε υψηλή συγκέντρωση στα καρκινικά κύτταρα των οστών. Kαθώς ο ασθενής ξαπλώνει στο ειδικό κρεβάτι, το οποίο γλιστάει κάτω από τον ανιχνευτή, την λεγόμενη γάμμα-κάμερα, η οποία εντοπίζει την συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου στα οστά και το απεικονίζει στην οθόνη ενός υπολογιστή ή σε εκτυπωτικό φίλμ.
• Μαγνητική Τομογραφία (Μagnetic Resonance Imaging, MRI)
  
  Μία διαδικασία που χρησιμοποιεί έναν ισχυρό μαγνήτη, ραδιοκύματα και έναν ηλεκτρονικό υπολογιστή για την λήψη σειρών αναλυτικών εικόνων εσωτερικών περιοχών του σώματος.Aυτές οι εικόνες μπορούν να δείχνουν την διαφορά ανάμεσα σε φυσιολογικούς και παθολογικούς ιστούς. H μαγνητική τομογραφία απεικονίζει καλύτερα από άλλες εξετάσεις (αξονική τομογραφία και απλή ακτινογραφία) τα εσωτερικά όργανα και τους μαλακούς ιστού. H μαγνητική τομογραφία δείχνει εάν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στους λεμφαδένες ή σε άλλα όργανα.
• Αξονική τομογραφία (CT scan)
  
  Η διαδικασία λήψης σειρών αναλυτικών εικόνων του εσωτερικού του σώματος από διαφορετικές γωνίες. Οι εικόνες που ανακατασκευάζονται από έναν ηλεκτρονικό υπολογιστή, οποίος λαμβάνει τις πληροφορίες από μία μηχανή ακτίνων Χ. Μία σκιαγραφική ουσία μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως ή από το στόμα για την καθαρότερη απεικόνιση ιστών ή οργάνων. O ασθενής είναι ξαπλωμένος σ’ ένα τραπέζει που γλιστράει στην μηχανή του αξονικού τομογράφο, η οποία λαμβάνει ακτινογραφίες σε σπειροειδή τροχία από το εσωτερικό του σώματος. Eξετάζονται αναλυτικά ο προστάτης, οι λεμφαδένες καθώς και άλλες περιοχές της άνω και κάτω κοιλίας.
• Πυελική λεμφαδενεκτομή
  Η χειρουργική αφαίρεση των λεμφαδένων της πυέλου. Ο παθολογοανατόμος ελέγχει τους ιστούς στο μικροσκόπιο για την ύπαρξη καρκινικών κυττάρων.
• Βιοψία σπερματοδόχων κύστεων
  Η λήψη ιστών ή/και υγρού από τις σπερματοδόχες κύστεις (αδένες που παράγουν και αποθηκεύουν σπερματικό υγρό) με βελόνα βιοψίας ή αναρρόφησης. Ο παθολογοανατόμος ελέγχει το υγρό ή τους ιστούς κάτω από το μικροσκόπιο για την ύπαρξη καρκινικών κυττάρων.
  H βιοψία των σπερματοδόχων κύστεων μπορεί να γίνει στα πλαίσια της διορθικής βιοψίας του προστάτη, παίρνοντας επιπλέον δείγματα από τις σπερματοδόχες κύστεις.

Τα αποτελέσματα των παραπάνω εξετάσεων μελετούνται μαζί με τ’ αποτελέσματα της βιοψίας του προστάτη για τον ακριβή καθορισμό του σταδίου του καρκίνου του προστάτη.

Σταδιοποίηση Καρκίνου του προστάτη με το σύστημα ΤΝΜ

Το σύστημα ΤΝΜ περιγράφει την επέκταση του πρωτοπαθή όγκου (Τ στάδιο – “Tumor” που σημαίνει όγκος), την πιθανή ύπαρξη εξάπλωσης στους γειτονικούς λεμφαδένες (Ν στάδιο – “Nodes” που σημαίνει λεμφαδένες) και τη παρουσία ή απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων (Μ στάδιο – “Metastasis” που σημαίνει φυσικά μετάσταση). Το σύστημα ΤΝΜ έχει επίσης γίνει αποδεχτό από την Παγκόσμια Ένωση Κατά του Καρκίνου (International Union Against Cancer, IUAC) και από την Αμερικανική Κοινή Επιτροπή για τον Καρκίνο (American Joint Committee on Cancer, AJCC). Τα στάδια που περιγράφονται παρακάτω βασίζονται στην πιο πρόσφατη έκδοση του εγχειριδίου του συστήματος AJCC σταδιοποίησης.

Το κλινικό στάδιο – σημειώνεται συντομογραφικά με “c” από την λέξη “clinical” – βασίζεται στις εξετάσεις πριν το χειρουργείο, όπως είναι το PSA και την προσωπική εκτίμηση του ουρολόγου από την δακτυλική εξέταση. Για παράδειγμα το στάδιο cT2a σημαίνει ότι από την κλινική εξέταση και τον προεγχειρητικό έλεγχο ο καρκίνος είναι περιορισμένος στον έναν μόνο λοβό του προστάτη και καταλαμβάνει λιγότερο από τον μισό (βλέπε παρακάτω πίνακα).

Μετά το χειρουργείο, όταν θα αφαιρεθεί ολόκληρος ο προστάτης και σταλεί για ιστολογική εξέταση, θα μπορεί να προσδιορισθεί το παθολογοανατομικό στάδιο, βασιζόμενο στην εξέταση των ιστών που αφαιρέθηκαν.Tο παθολογοανατομικό στάδιο είναι περισσότερο ακριβές από το κλινικό γιατί δίνει την αντικειμενική και πραγματική έκταση του καρκίνου. Aυτό είναι και το σημαντικότερο πλεονέκτημα του χειρουργείου (της ριζικής δηλαδή προστατεκτομής) σε αντίθεση με την ακτινοθεραπεία ή την προσεκτική παρακολούθηση, όπου ο προστάτης παραμένει στο σώμα του ασθενούς και λείπει η αντικειμενική εκτίμηση της επέκτασης της νόσου.

Kαι οι δύο τρόποι σταδιοποίησης χρησιμοποιούν τις ίδιες κατηγορίες με την διαφορά ότι η παθολογοανατομική σταδιοποίηση ξεκινά από το στάδιο T2, δεν υπάρχει δηλαδή παθολογοανατομικά στάδιο T1. Mόνο στην κλινική σταδιοποίηση υπάρχει στάδιο T1.

Υπάρχουν 4 κατηγορίες για την περιγραφή του σταδίου Τ – μέγεθος και επέκταση του όγκου στον προστάτη – ξεκινώντας από το Τ1 μέχρι το Τ4:

ΣΤΑΔΙΟ

• T1
  Ο όγκος δεν μπορεί να ψηλαφηθεί ή να απεικονισθεί με εξετάσεις όπως το διορθικό υπερηχογράφημα.
• T1a
  Ο όγκος βρίσκεται τυχαία κατά την διουρηθρική εκτομή του προστάτη (συχνά γνωστή με την σύντμηση TURP) για καλοήθη υπερπλασία του προστάτη. Ο καρκίνος βρίσκεται σε ποσοστό μικρότερο από το 5% στους ιστούς που αφαιρέθηκαν.
• T1b
  Ο καρκίνος βρίσκεται τυχαία κατά την διουρηθρική εκτομή του προστάτη αλλά είναι σε ποσοστό μεγαλύτερο από 5% στους ιστούς που αφαιρέθηκαν.
• T1c
  Ο καρκίνος βρίσκεται με την βελόνα βιοψίας, η οποία εκτελείται λόγω του υψηλού PSA.
• T2
  Ο όγκος ψηλαφάται με την δακτυλική εξέταση αλλά είναι ακόμα περιορισμένος στον προστάτη.
• T2a
  Ο καρκίνος είναι περιορισμένος στον έναν μόνο λοβό του προστάτη (δεξιό ή αριστερό) και καταλαμβάνει λιγότερο από τον μισό.
• T2b
  Ο καρκίνος είναι περιορισμένος στον έναν μόνο λοβό του προστάτη (δεξιό ή αριστερό) και καταλαμβάνει περισσότερο από τον μισό.
• T2c
  Ο καρκίνος καταλαμβάνει και τους δύο λοβούς.
• T3
  Ο καρκίνος έχει αρχίσει να εξαπλώνεται έξω από τον προστάτη και μπορεί να διηθεί και τις σπερματοδόχες κύστεις.
• T3a
  Ο καρκίνος εξαπλώνεται έξω από τον προστάτη αλλά όχι στις σπερματοδόχες κύστεις.
• T3b
  Ο καρκίνος του προστάτη έχει εξαπλωθεί στις σπερματοδόχες κύστεις.
• T4
  Ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε ιστούς γειτονικούς στον προστάτη (εκτός από τις σπερματοδόχες κύστεις).
• T4a
  Ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στον αυχένα της κύστης, στο ορθό ή και στο έξω σφιγκτήρα
• T4b
  Ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στο τοίχωμα της πυέλου (ανελκτύρας μυς του ορθού).

Υπάρχουν 4 κατηγορίες για την περιγραφή του σταδίου N για τον καρκίνο του προστάτη, ξεκινώντας από το NX μέχρι το N2

N – Περιοχικοί – Πυελικοί – Λεμφαδένες

• NX
  Περιοχικοί λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν (δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία)
• N0
  Καμία μετάσταση στους περιοχικούς λεμφαδένες
• N1
  Μετάσταση σ’ έναν περιοχικό λεμφαδένα μεγίστης διαμέτρου 2 εκατοστά
• N2
  Μετάσταση σ’ ένα περιοχικό λεμφαδένα μεγαλύτερο από 2 εκατοστά αλλά μικρότερο από 5 εκατοστά ή σε περισσότερους από έναν περιοχικούς λεμφαδένες αλλά μικρότερους από 5 εκατοστά
• Ν3
  Μετάσταση σ’ έναν λεμφαδένα μεγαλύτερο από 5 εκατοστά σε μέγιστη διάμετρο

Υπάρχουν 4 κατηγορίες για την περιγραφή του σταδίου M για τον καρκίνο του προστάτη, ξεκινώντας από το MX μέχρι το M1c:

M – Μακρινές μεταστάσεις

• MX Μακρινή μετάσταση δεν μπορεί να εκτιμηθεί (δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία)
• M0 Καμία μακρινή μετάσταση
• Μ1a Μακρινή μετάσταση σε μη περιοχικούς λεμφαδένες (πχ στον τράχηλο)
• M1b Οστικές μεταστάσεις
• M1c Μακρινή μετάσταση σ’ άλλα όργανα (πχ συκώτι, πνεύμονες κτλ)

Ομαδοποίηση Σταδίων

Μόλις οι Τ, Ν, και Μ κατηγορίες έχουν προσδιοριστεί, οι πληροφορίες αυτές συνδυάζονται, λαμβάνοντας υπόψιν το PSA και το Gleason score σε μια διαδικασία που ονομάζεται ομαδοποίηση των σταδίων με σκοπό τον συνολικό καθορισμό του σταδίου της νόσου του ασθενούς. Αυτό εκφράζεται με λατινικούς αριθμούς από το στάδιο Ι (το λιγότερο σοβαρό ή το πιο πρώιμο στάδιο) μέχρι το στάδιο IV (το πιο σοβαρό ή το πιο προχωρημένο στάδιο). Ο σκοπός αυτής της ομαδοποίησης είναι ο καθορισμός των θεραπευτικών επιλογών και της πρόγνωσης σχετικά με την επιβίωση ή την ίαση.

Οι παρακάτω εικόνες δείχνουν τα ουρολογικά όργανα και τα στάδια καρκίνου του προστάτη.

ΣΤΑΔΙΟ I

T1 ή T2α, N0, M0, Gleason score 6 ή μικρότερο, PSA μικρότερο από 10

Στο στάδιο I, ο καρκίνος βρίσκεται μόνο στον προστάτη (N0 και M0). Ψηλαφάται με την δακτυλική εξέταση στον έναν μόνο λοβό καταλαμβάνοντας έκταση μικρότερη από το μισό του ενός λοβού (T2a). Mπορεί επίσης να βρίσκεται συνήθως τυχαία κατά την επέμβαση, η οποία εκτελείται για άλλους λόγους, όπως πχ για καλοήθη υπερπλασία προστάτη (T1a ή T1b). Το στάδιο I ονομάζεται και στάδιο A1.

ΣΤΑΔΙΟ II

Στο στάδιο II, ο καρκίνος είναι πιο προχωρημένος από το στάδιο I, αλλά δεν έχει επεκταθεί έξω από τον προστάτη (T1 ή T2 αλλά N0 και M0). Το στάδιο II ονομάζεται και στάδιο A2, στάδιο B1, ή στάδιο B2.

Tο στάδιο II υποδιαιρείται σε δύο υποστάδια:

• Στάδιο IIA:
  T1, N0, M0, Gleason score 7, PSA μικρότερο από 20
  T1, N0, M0, Gleason score 6 ή μικρότερο, PSA μεταξύ 10 και 20
  T2a ή T2b, N0, M0, Gleason score 7 oή μικρότερο, PSA μικρότερο από 20
• Στάδιο IIB:
  T2c, N0, M0, any Gleason score, any PSA
  T1 or T2, N0, M0, any Gleason score, PSA of 20 or more
  T1 or T2, N0, M0, Gleason score of 8 or higher, any PSA

ΣΤΑΔΙΟ III

T3, N0, M0, οποιοδήποτε Gleason score, οποιοδήποτε PSA
Στο στάδιο III, ο καρκίνος έχει επεκταθεί έξω από την κάψα του προστάτη. Οι σπερματοδόχες κύστεις μπορεί να έχουν διηθηθεί αλλά άλλα γειτονικά όργανα όπως πχ ουροδόχος κύστη ορθό κτλ δεν έχεουν ακόμη προσβληθεί (T3). Mεταστάσεις σε λεμφαδένες και απομακρυσμένα όργανα δεν υπάρχουν (N0 και M0). Το στάδιο III του καρκίνου του προστάτη ονομάζεται και στάδιο C.

ΣΤΑΔΙΟ IV

T4, N0, M0, οποιοδήποτε Gleason score, οποιοδήποτε PSA
Kάθε T, N1, M0, οποιοδήποτε Gleason score, οποιοδήποτε PSA
Kάθε T, κάθε N, M1, οποιοδήποτε Gleason score, οποιοδήποτε PSA

Στο στάδιο IV, ο καρκίνος έχει κάνει μεταστάσεις σε μακρινούς ή κοντινούς από τον προστάτη λεμφαδένες (N1) ή σ’ άλλα μέρη του σώματος όπως η ουροδόχος κύστη, το ορθό, τα οστά το ήπαρ ή οι πνεύμονες (M1). Ο μεταστατικός καρκίνος του προστάτη επεκτείνεται συνήθως στα οστά. Το στάδιο IV του καρκίνου του προστάτη ονομάζεται και στάδιο D1 ή στάδιο D2

5-ετή επιβίωση ανάλογα με το στάδιο

Το Eθνικό Iνστιτούτο για τον Kαρκίνο (National Cancer Institute, NCI) των HΠA διατηρεί μία μεγάλη εθνική βάση δεδομένων για την στατιστική επιβίωσης διαφόρων τύπων καρκίνου. Aυτή η βάση δεδομένων δεν κατηγοριοποιεί τους καρκίνους ανάλογα με τα στάδια του συστήματος TNM αλλά ομαδοποιεί τους καρκίνους σε εντοπισμένο, περιοχικό και μεταστατικό στάδιο.

Eντοπισμένο στάδιο σημαίνει ότι ο καρκίνος δεν εξαπλωθεί έξω από τον προστάτη και αντιστοιχεί στα στάδια I και IIτου συστήματος TNM. Σχεδόν 9 στους 10 καρκίνους προστάτη ανευρίσκονται σ’ αυτό το αρχικό στάδιο.

Περιοχικό καλείται το στάδιο όπου ο καρκίνος έχει αρχίσει να επεκτείνεται έξω από τον προστάτη στους γειτονικούς ιστούς και όργανα αλλά δεν έχει εξαπλωθεί σε λεμφαδένες ή σε απομακρυσμένα όργανα. Tο στάδιο αυτό αντιστοιχεί στο στάδιο III και σε ορισμένα υποστάδια του σταδίου IV, όπου δεν υπάρχουν λεμφαδενικές ή απομακρυσμένες μεταστάσεις (N0 και M0).

Tο μεταστατικό αντίθετα στάδιο περιλαμβάνει τις υπόλοιπες υποκατηγορίες του σταδίου IV, όπου ο καρκίος του προστάτη έχει εξαπλωθεί στους λεμφαδένες (N1) ή και σε μακρυνά όργανα (M1).

H 5-ετή επιβίωση ανάλογα με το στάδιο του καρκίνου του προστάτη την ώρα της διάγνωσης είναι:

H 5-ετή επιβίωση αναφέρεται στο ποσοστό των ασθενών που ζουν τουλάχιστον 5 χρόνια μετά την διάγνωση του καρκίνου. Φυσικά πολλοί από αυτούς τους ασθενείς ζουν περισσότερο από 5 χρόνια μετά την διάγνωση.