Α. Τη σεξουαλική επιθυμία (libido).
Αυτή καθορίζεται από ορμονικούς παράγοντες (λειτουργία του άξονα υποθάλαμου-υπόφυσης), από τις ορμόνες που παράγονται από τον όρχι (ανδρογόνα) καθώς επίσης και από την επίδραση ψυχικών-ψυχολογικών παραγόντων.

Β. Τη φάση της στύσης. Για την κατανόηση και ερμηνεία των καταστάσεων που οδηγούν σε στύση, σκόπιμη κρίνεται η γνώση βασικών στοιχείων ανατομίας του πέους αλλά και του μηχανισμού της. Όσον αφορά την ανατομία, το πέος αποτελείται από 3 μέρη, τη βάλανο, το σώμα (με τα 2 σηραγγώδη σώματα και το σπογγιώδες της ουρήθρας) και τη ρίζα του πέους, ενώ σχετικά με το στυτικό μηχανισμό, όταν ένας άνδρας ερεθιστεί σεξουαλικά, προκαλείτε χάλαση των μυικών ινών των ελικοειδών αρτηριών του πέους, οι οποίες ευθιάζονται και αυξάνει ο αυλός τους. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να γεμίζουν με αίμα οι σηραγγώδεις κόλποι ενώ ταυτόχρονα οι μύες της περιοχής πιέζουν κατά τέτοιο τρόπο τις φλέβες με σκοπό να μην υπάρχει από αυτές διαφυγή αίματος. Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται μεγέθυνση των σηραγγωδών σωμάτων και τελικά στύση.

Επιγραμματικά οι φάσεις της φυσιολογικής στύσης είναι οι ακόλουθες:



1. Φάση χάλασης
   Χαρακτηρίζεται από χαμηλή αιματική ροή, χαμηλή ενδοσηραγγώδη πίεση και αέρια αίματος ίδια με αυτά του φλεβικού αίματος.
2. Φάση πλήρωσης
   Χαρακτηρίζεται από χάλαση των λείων μυικών ινών και αύξηση της αιματικής ροής. Η πίεση στα σηραγγώδη σώματα παραμένει φυσιολογική (5-7 mmHg).
3. Φάση διόγκωσης
   Συνεχίζεται η χάλαση των λείων μυικών ινών με την πίεση στα σηραγγώδη να αυξάνεται ταχύτητα.
4. Φάση πλήρους στύσης
   Η πίεση στα σηραγγώδη σώματα είναι ίση με τη μέση αρτηριακή πίεση.
5. Φάση άκαμπτης στύσης
   Η πίεση στα σηραγγώδη σώματα είναι μεγαλύτερη από τη μέση αρτηριακή πίεση. Αυτό το στάδιο είναι πολύ σύντομο.

Γ. Τη φάση της εκσπερμάτισης

Αποτελείται από 2 φάσεις:

1. Τη φάση εκροής σπερματικού υγρού
2. Την κυρίως εκσπερμάτιση

Σε αυτό το σημείο πρέπει να τονιστεί ότι οι παραπάνω μπορεί να παρατηρηθούν ανεξάρτητα η μία από την άλλη και αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η καθεμιά εξαρτάται από διαφορετικό νευροφυσιολογικό μηχανισμό.

Δ. Τη φάση του οργασμού, που είναι καθαρά εγκεφαλικό φαινόμενο

Ε. Τη φάση της επαναφοράς


Μετά την εκσπερμάτιση το πέος επανέρχεται σταδιακά σε φάση χάλασης.

Γενικά τα αίτια της Σ.Δ. κατατάσσονται σε οργανικά, ψυχογενή και μεικτά. Παλαιότερα, οι περισσότεροι ερευνητές πίστευαν ότι η πλειοψηφία των περιπτώσεων αφορούσε «ψυχολογικά» αίτια. 
Σήμερα είναι πλέον τεκμηριωμένο ότι σε ποσοστό 70-78% το αίτιο της Σ.Δ. είναι οργανικό.

Έτσι ανάλογα με την πάθηση οργανική ή ψυχική που οδηγεί σε Σ.Δ, τα αίτια μπορούν να ομαδoποιηθούν ως εξής:


Ψυχογενή

• Άγχος
• Καταπίεση

Νευρογενή

• Σακχαρώδης Διαβήτης
• Μυελοδυσπλασία
• Σκλήρυνση κατά πλάκας
• Νόσος Parkinson
• Όγκοι εγκεφάλου
• Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
• Ουραιμία
• Δισκοπάθεια
• Τραύμα στη σπονδυλική στήλη ή στο κρανίο
• Αλκοόλ
• Χειρουργική επέμβαση στην πύελο

Αρτηριακά

• Αρτηριακή Υπέρταση
• Σακχαρώδης Διαβήτης
• Υπερλιπιδαιμία
• Καρδιαγγειακές νόσοι
• Κάπνισμα

Φλεβικά

• Σε διαταραχή του φλεβοαποφρακτικού μηχανισμού

Φαρμακευτικά

• Aντιυπερτασικά (διουρητικά, β-blockers)
• Αντικαταθλιπτικά
• Ηρεμιστικά
• Οιστρογόνα
• Αντιισταμινικά
• Αντιανδρογόνα
• LH-RH ανάλογα

Ενδοκρινικά

• Ορμονική ανεπάρκεια
• Μειωμένη τεστοστερόνης
• Αυξημένη προλακτίνη
• Υπερ- και υποθυρεοειδισμός
• Νόσος Cushing

Ανατομικά αίτια και παθήσεις που προκαλούν βλάβη στα σηραγγώδη σώματα

• Νόσος του Peyronie
• Δυσμορφίες πέους
• Κάταγμα πέους
• Μικροφαλία

Η διάγνωση της Σ.Δ. απαιτεί εμπειρία αλλά και εξειδικευμένες γνώσεις, αφού πολλές φορές τα αίτια είναι μεικτά και ως εκ τούτου η θεραπεία θα πρέπει να είναι στοχευμένη.


ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Απαραίτητη είναι η λήψη πλήρους ιατρικού, ουρολογικού και ανδρολογικού ιστορικού. Στο γενικό ιστορικό, πρέπει να ερωτάται ο άνδρας για συνοδές παθήσεις (πχ διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, υπερχοληστεριναιμία κ.α), για λήψη φαρμάκων για άλλα νοσήματα, για χρήση αλκοόλ αλλά και τσιγάρων και ναρκωτικών ουσιών, για τυχόν χειρουργικές επεμβάσεις στην πύελο, στη σπονδυλική στήλη ή/και στον εγκέφαλο, για εφαρμογή ακτινοθεραπείας ή χημειοθεραπείας, για τραύματα κατά το παρελθόν καθώς και για τη συνύπαρξη νευρολογικών ή ψυχιατρικών παθήσεων.

Στο ουρολογικό ιστορικό δίνεται έμφαση σε πιθανές ουρολοιμώξεις/προστατίτιδες που ενδεχομένως ταλαιπώρησαν ή ταλαιπωρούν τον ασθενή μας καθώς και σε ενδεχόμενες παθήσεις των όρχεων και του πέους. Όσον αφορά το ανδρολογικό ιστορικό, πρέπει να διευκρινίζεται ο χρόνος έναρξης του προβλήματος και πώς αυτό εμφανίστηκε (σταδιακά ή ξαφνικά), η παρουσία ή μη πρόωρης εκσπερμάτισης όπως και οι πιθανές θεραπείες που έχουν ακολουθηθεί μέχρι σήμερα.


ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Περιλαμβάνει τον έλεγχο του πέους και των όρχεων (μέγεθος, σχήμα, σύσταση) καθώς και του προστάτη αδένα με δακτυλική εξέταση (όταν και εφόσον κριθεί απαραίτητο). Το πέος θα πρέπει να εξετάζεται σε στύση και σε χάλαση για τυχόν δυσμορφίες ή ινώδους κάμψης αυτού. Απαραίτητη επίσης θεωρείτε μια αδρή νευρολογική εκτίμηση καθώς και έλεγχος της περιφέρειας της μέσης (σε παχύσαρκους ασθενείς) αλλά και έλεγχος για συνυπάρχουσα γυναικομαστία, ακρομεγαλία και εξόφθαλμο, σημεία που υποδηλώνουν ορμονολογική διαταραχή.


ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ – ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία οι εξετάσεις που απαιτούνται για τη διερεύνηση της Σ.Δ. ταξινομούνται ως εξής:

Βασικές

• Γενική ούρων
• Σάκχαρο αίματος
• Γενικές
• Τεστοστερόνη ορού
• SHBG
• Prolactin
• Κρεατινίνη
• T3,T4, TSH
• Τριγκυκερίδια
• Χοληστερόλη

Εξειδικευμένες

• Διερεύνηση νυκτερινών στύσεων (Rigiscan)
• Έγχρωμο Doppler των αρτηριών του πέους
• Φαρμακο-σηραγγογραφία

Ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις σε ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία, θα πρέπει οπωσδήποτε να διενεργούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Σε ασθενείς με πρωτοπαθή Σ.Δ
.
• Σε νέους με ιστορικό τραύματος πυέλου ή περινέου, οι οποίοι είναι υποψήφιοι για επέμβαση επαναγγείωσης
• Σε ασθενείς με ανατομικές ανωμαλίες του πέους που μπορεί να αντιμετωπισθούν χειρουργικά.
• Σε ασθενείς με σύνθετες ψυχιατρικές ή ψυχοσεξουαλικές διαταραχές
• Σε ασθενείς με σύνθετες ενδοκρινοπάθειες
• Κατόπιν επιθυμίας του ασθενούς
• Για νομικούς λόγους (πριν από τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης, σε σεξουαλική κακοποίηση κτλ)

Αν από τα παραπάνω διαπιστωθεί απόκλιση από τις φυσιολογικές τιμές, ο έλεγχος συμπληρώνεται και με άλλες εξετάσεις όπως υπερηχογράφημα προστάτη, αξονική ή μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου κτλ. 
Αξίζει να σημειωθεί ότι τα τελευταία χρόνια έμφαση δίνεται στη συσχέτιση της Σ.Δ. με καρδιολογικές παθήσεις. Έτσι είναι πλέον αποδεκτό ότι η Σ.Δ. μπορεί να προηγείται ή να είναι το επακόλουθο καρδιαγγειακής βλάβης και για αυτό το λόγο θεωρείτε πλέον ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ Ο ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ στη διερεύνηση των ανδρών με προβλήματα στύσης.

Α. ΣYNTHPΗTIKH

Αν ο άνδρας λαμβάνει φάρμακα τα οποία προκαλούν Σ.Δ. θα πρέπει να γίνει διακοπή ή αντικατάσταση αυτών σε συνεννόηση με τον ειδικό που τα είχε χορηγήσει.
 Ασθενείς με υπογοναδισμό θα πρέπει να θεραπεύονται με σκευάσματα τεστοστερόνης ενώ εκείνοι με υπερπρολακτιναιμία πρέπει να λαμβάνουν βρωμοκρυπτίνη.


1ης γραμμής θεραπεία

Σε αυτή περιλαμβάνονται οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης (PDE5 inhibitors) και η απομορφίνη.


Στους αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης περιλαμβάνονται η σιλδεναφίλη (Viagra), η ταδαλαφίλη (Cialis) και η βαρδεναφίλη (Levitra). Τα φάρμακα αυτά θα πρέπει να λαμβάνονται μετά από πλήρη διερεύνηση του ασθενούς από τον ανδρολόγο και η αρχική δοσολογία θα εξαρτηθεί από την ηλικία του ασθενούς και το λοιπό ιστορικό του. 

Προσοχή θα πρέπει να δίνεται έτσι ώστε τα φάρμακα αυτά να μην λαμβάνονται άμεσα μετά από λιπαρό φαγητό (εξαίρεση αποτελεί η ταδαλαφίλη), αφού με αυτό τον τρόπο μειώνεται η δράση τους.

Επίσης οι ασθενείς που λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα είναι σημαντικό να γνωρίζουν ότι:

ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ Η ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΟΥΣ ΜΕ ΝΙΤΡΩΔΗ.

1. Αν κάποιος λαμβάνει ήδη αναστολέα φωσφοδιαστεράσης και έχει οπισθοστερνικό άλγος θα πρέπει να του δοθεί άμεσα άλλη φαρμακευτική ουσία και όχι νιτρώδες. Η νιτρογλυκερίνη θα πρέπει να δοθεί 24h μετά τη χορήγηση σιλδαναφίλης και βαρδεναφίλης και 48h μετά από ταδαλαφίλη.
2. Συγχορήγηση με αντιυπερτασικά μπορεί να προκαλέσει πτώση της πίεσης, συνήθως όχι σημαντική.
3. Συγχορήγηση με α-αποκλειστές δύναται να προκαλέσει ορθοστατική υπόταση.


Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας είναι οι ακόλουθες:

• Κεφαλαλγία
• Εξάψεις
• Ζάλη
• Δυσπεψία
• Ρινίτιδα
• Διαταραχές οράσεως
• Mυαλγία – πόνο στην πλάτη
• Ίλιγγο


Η απομορφίνη είναι και αυτό φάρμακο 1ης γραμμής το οποίο χορηγείται σε ασθενείς όπου αντενδείκνυται η χορήγηση αναστολέων φωσφοδιεστεράσης και σε εκείνους με ψυχογενή αιτιολογία Σ.Δ. Η δόση του είναι 2-3mg υπογλωσσίως, δρα στο κεντρικό νευρικό σύστημα και μπορεί να προκαλέσει ζάλη, ίλιγγο, κεφαλαλγία και εμετούς. 




2ης γραμμής θεραπεία

Ως 2ης γραμμής θεραπεία της Σ.Δ εννοούμε τις ενδοπεϊκές ενέσεις με αγγειοδιασταλτικές ουσίες τις οποίες και χρησιμοποιούμε όταν έχει προηγηθεί αποτυχία από την χρήση των αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης. 
Με τον όρο «ενδοπεϊκές» αναφερόμαστε σε ενδοσηραγγώδεις (δηλαδή μέσα στα σηραγγώδη σώματα του πέους) ενέσεις. Οι ουσίες που χρησιμοποιούμε για το σκοπό αυτό είναι η αλπροσταδίλη (Caverject) και ο συνδυασμός papaverine, phentolamine και alprostadil. Οι ουσίες αυτές δρουν στα αγγεία και προκαλούν αυξημένη ροή αίματος στα σηραγγώδη και κατά συνέπεια στύση. Η πιο σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια που μπορεί να προκαλέσουν είναι πριαπισμός, ο οποίος και αντιμετωπίζεται με ενδοσηραγγώδη ένεση phenylephrine. Πρέπει να τονιστεί ότι η θεραπεία με ενδοσηραγγώδεις ενέσεις προϋποθέτει ασθενείς με δεξιότητα, αφού μετά από την αρχική εκπαίδευσή τους θα είναι αυτοί που μόνοι τους θα διενεργούν τη θεραπεία.

3ης γραμμής θεραπεία

Εδώ η θεραπεία συνίσταται σε τοποθέτηση ενδοπεϊκής πρόθεσης. Οι πεϊκές προθέσεις είναι 2 ειδών: με αντλία (υδραυλικές) και χωρίς αντλία (μη υδραυλικές). Οι υδραυλικές προθέσεις αποτελούνται από ένα ζεύγος ραβδωτών συσκευών, μία αντλία και ένα ρεζερβουάρ, κατασκευασμένα από ελαστομερές της σιλικόνης. Ο ασθενής όποτε επιθυμεί να έχει στύση, πατώντας την αντλία απελευθερώνει υγρό, το οποίο γεμίζει τους κυλίνδρους που βρίσκονται τοποθετημένοι στα σηραγγώδη σώματα και επιτυγχάνεται στύση. Όταν τελειώσει η σεξουαλική επαφή, πατώντας εκ νέου την αντλία, το υγρό επιστρέφει στο ρεζερβουάρ και επιτυγχάνεται πλαδαρότητα του πέους.


Πότε όμως προτείνουμε πεϊκή πρόθεση;

Πεϊκή πρόθεση προτείνουμε στις ακόλουθες καταστάσεις:

1. Σε οργανικής αιτιολογίας Σ.Δ. ως 3ης γραμμής θεραπεία
2. Σε απουσία ανταπόκρισης άλλης θεραπείας ή μη αποδοχής της
3. Σε πλήρως ενημερωμένο ασθενή

Β. ΧEIPOYPΓIKH

Οι επεμβάσεις επαναγγείωσης του πέους διακρίνονται σε αρτηριακές και φλεβικές.

Επαναγγείωση προτείνουμε σε:

1. νέο άνδρα, μικρότερο από 45 ετών, χωρίς προδιαθεσικούς αγγειακούς παράγοντες και
2. εντοπισμένη βλάβη στις αρτηρίες του πέους μετατραυματικής αιτιολογίας

Οι χειρουργικές επεμβάσεις αν και ήταν διαδεδομένες στο παρελθόν πλέον εφαρμόζονται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις αφού οι μελέτες δείχνουν ότι ακολουθούνται από υψηλά ποσοστά υποτροπών.