Μερική Νεφρεκτομή
Γενικά για την da Vinci μερική νεφρεκτομή
Η da Vinci μερική νεφρεκτομή είναι σήμερα η νούμερο 1 επιλογή για την θεραπεία του τυχαία ανευρισκομένου και εντοπισμένου καρκίνου (μικρότερου από 4 εκατοστά) του νεφρού στις ΗΠΑ. Χάρις στην αλματώδη ανάπτυξη της χειρουργικής τεχνολογίας είναι δυνατή η ευρεία εφαρμογή και προσφορά της ελάχιστα επεμβατικής προοπτικής για την μερική νεφρεκτομή – την da Vinci μερική νεφρεκτομή.
Είναι πια πραγματικότητα μεγάλες και πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις να εκτελούνται μέσω μικρών οπών (μικροσκοπικών τομών). Έτσι εξασφαλίζονται τα πλεονεκτήματα της οριστικής και πλήρους θεραπείας με την δυνατότητα για σημαντικά λιγότερο πόνο, συντομότερη παραμονή στο νοσοκομείο και γρηγορότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες καθώς και το σπουδαιότερο την δυνατότητα για καλύτερα κλινικά αποτελέσματα.
Στην θεραπεία του καρκίνου του νεφρού η χειρουργική εργασία στην κλίμακα του χιλιοστού κάνει την διαφορά. Πρόκειται για μικροχειρουργική. Η πλήρη αφαίρεση του όγκου με την μέγιστη δυνατή διατήρηση του υπόλοιπου υγιούς νεφρού απαιτεί ιδιαίτερη ακρίβεια και “μαστοριά” στους χειρισμούς των ρομποτικών εργαλείων.
Η ακρίβεια των χειρισμών, η δυνατότητα να υπάρχουν μέσα στην κλειστή κοιλιά του ασθενούς δύο μικροσκοπικά χεράκια που εκτελούν με την ίδια και μεγαλύτερη ευλυγισία και ελευθερία τις κινήσεις του ανθρώπινου καρπού, η μεγεθυμένη κατά 10-15 φορές όραση, η τρισδιάστατη εικόνα και ο έλεγχος που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci συμβάλει στην αφαίρεση μόνο μέρους του νεφρού, που έχει προσβληθεί από καρκίνο, διατηρώντας ταυτόχρονα τον υπόλοιπο υγιή νεφρό, αποκτώντας έτσι πλεονέκτημα υπέρ της αποφυγής μιας πιθανής αιμοκάθαρσης.
Σχετικά με τον έλεγχο του καρκίνου η da Vinci μερική νεφρεκτομή εμφανίζει παρόμοια ή και λιγότερα θετικά χειρουργικά όρια (εννοώντας όρια με καρκινικά κύτταρα που πιθανόν να έμειναν πίσω) σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική θεραπεία, έτσι όπως αποδεικνύεται σε μεγάλες διεθνείς-πολυκεντρικές συγκριτικές μελέτες.
Οι ασθενείς με καρκίνο του νεφρού που υποβάλλονται σε μερική νεφρεκτομή ανησυχούν επίσης για την διαφύλαξη της λειτουργικότητας του υπολειπόμενου μέρους του νεφρού μετά την ογκεκτομή. Η διαφύλαξη της λειτουργικότητας του εναπομείναντος νεφρού εξαρτάται κυρίως από τον χρόνο ισχαιμίας, τον χρόνο δηλαδή που τα αγγεία του νεφρού παραμένουν κλειστά μέχρι ν’ αφαιρεθεί χωρίς αιμορραγία ο όγκος. Ο χρόνος αυτός πρέπει να είναι μικρότερος από 20 λεπτά. Αυτό οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι τα ρομποτικά εργαλεία δίνουν την δυνατότητα στον χειρουργό να έχει μέσα στην κλειστή κοιλιά δύο μικροσκοπικά χεράκια που λειτουργούν το ίδιο γρήγορα και με ακρίβεια όπως τα ανθρώπινα χέρια. Όλες οι μέχρι τώρα μεγάλες μελέτες δείχνουν ότι η da Vinci μερική νεφρεκτομή παρουσιάζει τους ίδιους χρόνους ισχαιμίας με το ανοιχτό χειρουργείο και τα ίδια ποσοστά διατήρησης της νεφρικής λειτουργίας. Διάφορες επίσης μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς που είχαν προεγχειρητικά φυσιολογική νεφρική λειτουργία παρουσιάζουν πλήρη ανάρρωση της νεφρικής τους λειτουργίας (προσδιοριζόμενη με σπινθηρογράφημα νεφρών) μέσα σ’ ένα έτος από την da Vinci μερική νεφρεκτομή.
Είναι σημαντικό να υπογραμμισθεί ότι η επέμβαση με το da Vinci δεν εκτελείται από το ρομπότ αλλά ο χειρουργός έχει πάντα τον απόλυτο έλεγχο κάθε χειρουργικού βήματος με την βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής πλατφόρμας.
Πως εκτελείται η da Vinci μερική νεφρεκτομή;
Η ρομποτική μερική νεφρεκτομή εκτελείται υπό γενική αναισθησία. Αν και ο χειρουργικός χρόνος διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, ο μέσος όρος χειρουργικού χρόνου κυμαίνεται από 1,5 έως 3 ώρες.
Κατά την ρομποτική μερική νεφρεκτομή 4 με 5 μικρές οπές μικρότερες του ενός εκατοστού πραγματοποιούνται στην κάτω κοιλιά μέσα από τις οποίες περνούν ειδικοί σωληνίσκοι (τα λεγόμενα τροκάρ) οι οποίες επιτρέπουν την ταχεία είσοδο και έξοδο των λαπαροσκοπικών και ρομποτικών εργαλείων στο εσωτερικό της κοιλιάς του ασθενή.
Η κοιλιά γεμίζει με το αδρανές αέριο διοξείδιο του άνθρακα δημιουργώντας έτσι ένα μεγαλύτερο χώρο εργασίας στον χειρουργό για να ολοκληρώσει την επέμβαση. Αυτό το αέριο εκκενώνεται από την κοιλιά στο τέλος του χειρουργείου. Ο χειρουργός χειρίζεται 3 πολύ-αρθρωτά όργανα για να φέρει σε πέρας με ακρίβεια, λεπτότητα και σταθερότατο δύσκολο έργο του διαχωρισμού των ιστών, της αιμόστασης, της κοπής και συρραφής με την ίδια και ανώτερη δεξιότητα από εκείνη του ανθρώπινου καρπού.
Πολύ-αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν στον ουρολόγο μέσα στο σώμα του ασθενή με την ίδια ικανότητα σαν να έχει δύο μικροσκοπικά ανθρώπινα χέρια.
Επιπλέον ο χειρουργός ελέγχει μία στερεοσκοπική οπτική που συνδέεται μία υψηλής ευκρίνειας κάμερα η οποία εξασφαλίζει μία τρισδιάστατη υψηλής ευκρίνειας (High Definition, HD) όραση της εσωτερικής ανατομίας του ασθενή. Ένας έμπειρος χειρουργός λειτουργεί σαν βοηθός και στέκεται δίπλα στο χειρουργικό τραπέζι βοηθώντας τον ρομποτικό χειρουργό κρατώντας ανοιχτό το χειρουργικό πεδίο, αναρροφώντας και καθαρίζοντας, χρησιμοποιώντας όργανα που εισέρχονται μέσα από τα δύο βοηθητικά τροκάρ. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci προσαρμόζεται στα τροκάρ πριν την έναρξη της επέμβασης. Με τον ρομποτικό χειρουργό να κάθεται μόλις ελάχιστα μέτρα δίπλα από το χειρουργικό τραπέζι στην χειρουργική κονσόλα, τα ρομποτικά όργανα ελέγχονται από τον χειρουργό σε πραγματικό χρόνο με υψηλή ακρίβεια κλιμακωτής κίνησης.
Πολυ-αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν στον ουρολόγο μέσα στο σώμα του ασθενή με την ίδια ικανότητα σαν να έχει δύο μικροσκοπικά ανθρώπινα χέρια.
Ο προσβεβλημένος νεφρός παρασκευάζεται και απελευθερώνεται από τους γύρω ιστούς και όργανα. Κατόπιν εντοπίζεται ο όγκος και απεικονίζεται σε πραγματικό χρόνο με την χρήση ενδοσκοπικού-λαπαροσκοπικού υπερήχου σε πραγματικό χρόνο εισάγοντας την ειδική κεφαλή υπερήχων μέσα από ένα βοηθητικό τροκάρ. Αυτός ο υπέρηχος επιτρέπει την ακριβή οριοθέτηση της ενδονεφρικής επέκτασης του όγκου για τον σχεδιασμό της σωστής γραμμής εκτομής με σκοπό την πλήρη αφαίρεση του όγκου. Ο σκοπός είναι ν’ αφαιρεθεί πλήρως ο όγκος διατηρώντας όμως το μέγιστο δυνατό υγιές μέρος του νεφρού και συνεπώς διατηρώντας την μέγιστη δυνατή νεφρική λειτουργία. Η αιμάτωση του νεφρού διακόπτεται προσωρινά κλείνοντας με ειδικές λαβίδες τα αγγεία του νεφρού για να ελαττωθεί η αιμορραγία κατά την διάρκεια της πλήρους εκτομής του όγκου εξασφαλίζοντας επιπλέον ένα καθαρό και ευκρινές χειρουργικό πεδίο.
Ο όγκος με το περιβάλλων λίπος και έναν δακτύλιο υγιούς νεφρού αφαιρείται μαζί με ορατούς και πιθανόν διογκωμένους λεμφαδένες. Όταν ο όγκος του νεφρού απελευθερωθεί από τον υπόλοιπο υγιή νεφρό τοποθετείται αμέσως σε πλαστικό σάκο, ο οποίος αφαιρείται ανέπαφος στο τέλος της επέμβασης διαμέσου μίας από τις προϋπάρχουσες οπές, η οποία μεγεθύνεται ανάλογα για να περάσει και να εξέλθει ο σάκος που περιέχει τον νεφρικό όγκο. Έτσι ο όγκος του νεφρού ούτε κομματιάζεται ούτε καρκινικά κύτταρα διασκορπίζονται.
Σχηματική εικόνα της διάταξης της χειρουργικής αίθουσας για την ρομποτική μερική νεφρεκτομή
Το τραύμα που δημιουργήθηκε στο νεφρό από την εκτομή του όγκου συρράπτεται και κλείνεται με ράμματα και χειρουργική “κόλλα” για να επιτευχθεί η μέγιστη δυνατή αιμόσταση. Οι αιμοστατικές λαβίδες αφαιρούνται από τα αγγεία του νεφρού και η κυκλοφορία αίματος αποκαθίσταται στο χειρουργημένο όργανο.
Μία λεπτή παροχέτευση τοποθετείται στην περιοχή της επέμβασης για να εκκενώνει τα υγρά της επέμβασης και εξέρχεται διαμέσου μίας από τις οπές των τροκάρ. Οι οπές των τροκάρ και η μικρή τομή, μέσα από την οποία πέρασε ο πλαστικός σάκος που περιείχε τον όγκο του νεφρού, συρράπτονται χρησιμοποιώντας τεχνικές πλαστικής χειρουργικής για ελαχιστοποίηση των ουλών. Τα σημάδια της επέμβασης απορροφούνται ταχύτατα και ένα μήνα μετά φαίνονται μόνο ελάχιστα.
Βίντεο da Vinci μερικής νεφρεκτομής
Το παρακάτω είναι μία σειρά βίντεο κλιπ για να βοηθήσουν τον ασθενή με μία σύντομη ματιά να κατανοήσει τα χειρουργικά βήματα της da Vinci μερικής νεφρεκτομής. (Προειδοποίηση: Το βίντεο περιλαμβάνει ζωντανά στιγμιότυπα μίας πραγματικής ρομποτικής επέμβασης που ορισμένοι θεατές μπορεί να δυσκολευτούν να παρακολουθήσουν).
Πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές
Όπως με κάθε μεγάλο χειρουργείο οι επιπλοκές, αν και πολύ σπάνιες, μπορεί να συμβούν και με την ρομποτική μερική νεφρεκτομή. Η πιθανότητα των επιπλοκών εξαρτάται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού και την προηγούμενη κατάσταση του ασθενούς. Οι πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές περιλαμβάνουν:
- Αιμορραγία: Η απώλεια αίματος κατά την διάρκεια της ρομποτικής επέμβασης είναι λιγότερη από 100ml και η ανάγκη για μετάγγιση αίματος μικρότερη από 2-5% των περιπτώσεων.
- Λοιμώξεις: Με την χρήση των ενδοφλέβιων αντιβιοτικών ο κίνδυνος λοιμώξεων είναι εξαιρετικά σπάνιος. Σε περίπτωση που εμφανισθούν συμπτώματα λοίμωξης (πυρετός, εκροή υγρού από τις οπές του δέρματος, ερυθρότητα των τομών, συχνουρία, πόνος, δυσουρία κτλ) θα πρέπει να ενημερώσετε αμέσως τον γιατρό σας.
- Μετεγχειρητική κήλη: Λόγω των μικροσκοπικών λαπαροσκοπικών οπών σπάνια αναπτύσσονται κήλες σ’ αυτές τις θέσεις. Επιπλέον, η μεγαλύτερη τομή, μέσα από την οποία αφαιρέθηκε σε πλαστικό σάκο ο όγκος του νεφρού, συρράπτεται προσεκτικά για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικών κηλών.
- Τραυματισμός γειτονικών οργάνων: Επειδή η ρομποτική μερική νεφρεκτομή εκτελείται υπό συνεχή οπτική παρακολούθηση και μάλιστα μεγεθυμένη 10-15 φορές και τρισδιάστατη και τα ρομποτικά εργαλεία κινούνται μ’ εξαιρετική ακρίβεια χιλιοστού ο κίνδυνος ανεπιθύμητου τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου είναι πολύ περιορισμένος. Το παχύ και το λεπτό έντερο, ο σπλήνας, το συκώτι, η χοληδόχος κύστη, το πάγκρεας, το δωδεκαδάκτυλο, ο νεφρός, οι μύες, τα αιμοφόρα αγγεία και τα νεύρα είναι σε άμεση γειτονία και ορισμένες φορές σε επαφή με την πυελοουρητηρική συμβολή και μπορεί να τραυματισθούν με την ίδια ίσως και μικρότερη συχνότητα απ’ ότι στην ανοιχτή επέμβαση, που θεωρείται πιο τραυματική. Προσωρινή νευρική ή μυική βλάβη στα άκρα μπορεί να συμβεί σπάνια και είναι συνήθως αποτέλεσμα της τοποθέτησης του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι. Εάν τραυματισθεί το διάφραγμα (κοιλότητα του πνεύμονα) ένας λεπτός σωλήνας τοποθετείται στην θωρακική κοιλότητα για να εκκενώνει τον αέρα και τα υγρά γύρω από τον πνεύμονα επιτρέποντας έτσι στον πνεύμονα να ξεδιπλωθεί και να λειτουργεί φυσιολογικά. Σ’ εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις μία επέκταση της επέμβασης ή ακόμα και νέα επέμβαση μπορεί να καταστεί αναγκαία για την αντιμετώπιση του τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου.
- Μετατροπή σε συμβατικό ανοιχτό χειρουργείο: Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις όταν παρουσιασθούν επιπλοκές ή δυσκολία στην συνέχεια της ρομποτικής επέμβασης η μετατροπή σε συμβατική λαπαροσκοπική ή ακόμα και σε ανοιχτή επέμβαση είναι αναγκαία. Αυτό συμβαίνει σε ποσοστό μικρότερο από 2%. Ενδεικτικά στις τελευταίες 500 ρομποτικές επεμβάσεις διαφόρων μορφών και βαθμών δυσκολίας (προστατεκτομές, νεφρεκτομές, πυελοπλαστικές, κυστεκτομές κτλ) που πραγματοποίησα προσωπικά δεν υπήρξε καμία τέτοια ανάγκη.
- Πλήρη αφαίρεση του νεφρού: Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, ορισμένες καταστάσεις μπορεί να οδηγήσουν στην αφαίρεση ολόκληρου του νεφρού κατά την διάρκεια της επέμβασης. Τέτοιες καταστάσεις περιλαμβάνουν εκτεταμένη αιμορραγία ή ένας όγκος που διηθεί τον νεφρό πολύ πιο εκτεταμένα απ’ ότι απεικονιζόταν στις προεγχειρητικές εξετάσεις (υποσταδιοποίηση όγκου στην αξονική ή μαγνητική τομογραφία). Σ’ αυτές τις περιπτώσεις μπορεί ν’ αφαιρεθεί ο νεφρός με ασφάλεια με την ρομποτική τεχνική και δεν είναι συνήθως αναγκαίο να υπάρξει μετατροπή σ’ ανοιχτό χειρουργείο.
- Διαφυγή ούρων από το τραύμα του νεφρού: Όταν εκτελείται μερική νεφρεκτομή για μεγάλους ή για βαθιά διηθητικούς όγκους το αποχετευτικό σύστημα του νεφρού μπορεί να διανοιχτεί κατά την αφαίρεση της μάζας του όγκου. Αν και το άνοιγμα στο αποχετευτικό σύστημα θα κλεισθεί με ραφές μπορεί να παρουσιασθεί μικρή διαφυγή ούρων από αυτό το μικρό χάσμα στους γύρω ιστούς. Σ’ αυτή την σπάνια περίπτωση μίας διαφυγής ούρων τοποθετείται ένας εσωτερικός ουρητηρικός καθετήρας (Pig-Tail) για μερικές εβδομάδες επιτρέποντας έτσι την αυτόματη επούλωση και στεγανοποίηση του χάσματος στο αποχετευτικό σύστημα του νεφρού. Αυτή η διαφυγή των ούρων απορροφάται από μόνη της σύντομα χωρίς επιπρόσθετη χειρουργική επέμβαση.