Πυελοπλαστική
Γενικά για την da Vinci πυελοπλαστική
Η da Vinci πυελοπλαστική είναι η νούμερο 1 επιλογή για την θεραπεία της στένωσης της πυελοουρητηρικής συμβολής στις ΗΠΑ. Επειδή η στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής είναι μία συγγενής πάθηση που αφορά συνήθως εφήβους και νεαρούς ενήλικες είναι σχεδόν αδιανόητο να υποβάλλονται αυτοί οι νέοι άνθρωποι σ’ ανοιχτό χειρουργείο με τα προβλήματα και τις επιπλοκές της ανοιχτής επέμβασης. Χάρις στην αλματώδη ανάπτυξη της χειρουργικής τεχνολογίας είναι δυνατή η ευρεία εφαρμογή και προσφορά της ελάχιστα επεμβατικής προοπτικής για την πυελοπλαστική – την da Vinci πυελοπλαστική. Κατά την διάρκεια της πυελοπλαστικής αφαιρείται ή παρακάμπτεται η στενωμένη περιοχή της πυελοουρητηρικής συμβολής και ενώνεται ξανά το υγιές μέρος της νεφρικής πυέλου με το υγιές τμήμα του ουρητήρα – του λεπτού σωλήνα που μεταφέρει τα ούρα από τον νεφρό στην ουροδόχο κύστη. Η διαφορά ανάμεσα στη ανοιχτή και ρομποτική πυελοπλαστική. Ανώδυνη και ελάχιστα τραυματική προσέγγιση!
Είναι πια πραγματικότητα μεγάλες και πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις να εκτελούνται μέσω μικρών οπών (μικροσκοπικών τομών). Έτσι εξασφαλίζονται τα πλεονεκτήματα της οριστικής και πλήρους θεραπείας με την δυνατότητα για σημαντικά λιγότερο πόνο, συντομότερη παραμονή στο νοσοκομείο και γρηγορότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες καθώς και το σπουδαιότερο την δυνατότητα για καλύτερα κλινικά αποτελέσματα.
Στην θεραπεία της στένωσης της πυελοουρητηρικής συμβολής, επειδή στην πλειοψηφία τους αφορά νέα άτομα, η χειρουργική εργασία στην κλίμακα του χιλιοστού κάνει την διαφορά. Πρόκειται για μικροχειρουργική. Οι λεπτότατοι χειρουργικοί χειρισμοί όπως πχ η αφαίρεση της στενωμένης περιοχής με τις συμφύσεις και πιθανόν φλεγμονές, η διατήρηση των έκτοπων αγγείων απαιτεί ακρίβεια και “μαστοριά” για να επιτύχουμε το τέλειο αποτέλεσμα.
Η ακρίβεια των χειρισμών, η δυνατότητα να υπάρχουν μέσα στην κλειστή κοιλιά του ασθενούς δύο μικροσκοπικά χεράκια που εκτελούν με την ίδια και μεγαλύτερη ευλυγισία και ελευθερία τις κινήσεις του ανθρώπινου καρπού, η μεγεθυμένη και τρισδιάστατη εικόνα και ο έλεγχος που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci συμβάλει στην επιτυχή αντιμετώπιση της στένωσης, δημιουργώντας μία νέα ακώλυτη αποχέτευση των ούρων και εξασφαλίζοντας ταυτόχρονα από την μία πλευρά τα σπουδαία για την διατήρηση της αιμάτωσης του νεφρού έκτοπα αγγεία και από την άλλη πλευρά διαφυλάσσει στο ακέραιο την νεφρική λειτουργία.
Σχετικά με τα αποτελέσματα η da Vinci πυελοπλαστική εμφανίζει παρόμοια ή ακόμα και καλύτερη αποκατάσταση της ροής των ούρων και διατήρησης της νεφρικής λειτουργίας σε σύγκριση μ’ άλλες μορφές χειρουργικής θεραπείας όπως αποδεικνύεται σε μεγάλες συγκριτικές μελέτες.
Όλες οι μέχρι τώρα μεγάλες μελέτες δείχνουν ότι η da Vinci πυελοπλαστική παρουσιάζει γρηγορότερη επάνοδο της ανάρρωσης και χαμηλότερα ποσοστά πόνου σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ανοιχτό χειρουργείο. Το κοσμητικό αποτέλεσμα είναι σαφώς καλύτερο με την πλήρη σχεδόν εξάλειψη των ουλών, γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό αφού αφορά κυρίως νέα άτομα.
Είναι σημαντικό να υπογραμμισθεί ότι η επέμβαση με το da Vinci δεν εκτελείται από το ρομπότ αλλά ο χειρουργός έχει πάντα τον απόλυτο έλεγχο κάθε χειρουργικού βήματος με την βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής πλατφόρμας.
Πως εκτελείται η da Vinci πυελοπλαστική;
Η ρομποτική πυελοπλαστική εκτελείται υπό γενική αναισθησία.
Τοποθετείται αρχικά υπό γενική αναισθησία με κυστεοσκόπηση και με την ταυτόχρονη καθοδήγηση με ακτινοσκοπικό μηχάνημα ένας ουρητηρικός καθετήρας το λεγόμενο Pig-Tail. Ο ασθενής τοποθετείται αρχικά σε γυναικολογική θέση. Σε περίπτωση που τοποθετήθηκε παλιότερα ένας τέτοιος καθετήρας αλλάζει αυτός προεγχειρητικά. Ο σκοπός που τοποθετούμε το Pig-Tail προεγχειρητικά και ξεχωριστά από την επέμβαση της πυελοπλαστικής είναι:
- ευκολότερη και πιο σίγουρη τοποθέτηση μ’ αυτόν τον τρόπο
- ακρίβεια και έλεγχος για την σωστή τοποθέτηση του ουρητηρικού καθετήρα
- δυνατότητα για σκιαγράφηση στο ακτινογραφικό μηχάνημα του είδους, της θέσης και έκτασης της στένωσης
- μαρκάρισμα του ουρητήρα (γίνεται πιο εμφανής) κατά την ρομποτική επέμβαση
- Η κυστεοσκοπική τοποθέτηση του Pig-Tail μαζί με την ανιούσα πυελογραφία διαρκεί περίπου 20-30 λεπτά.
Κατόπιν ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια νεφρική θέση για την διενέργεια της ρομποτικής πυελοπλαστικής. Αν και ο χειρουργικός χρόνος διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, ο μέσος όρος χειρουργικού χρόνου κυμαίνεται από 1 έως 1,5 ώρα.
Κατά την ρομποτική πυελοπλαστική 3 ή 4 μικρές οπές μικρότερες του ενός εκατοστού πραγματοποιούνται στην πάνω κοιλιά (δεξιά ή αριστερά), μέσα από τις οποίες περνούν ειδικοί σωληνίσκοι (τα λεγόμενα τροκάρ), οι οποίοι επιτρέπουν την ταχεία είσοδο και έξοδο των λαπαροσκοπικών και ρομποτικών εργαλείων στο εσωτερικό της κοιλιάς του ασθενή.
Η κοιλιά γεμίζει με το αδρανές αέριο διοξείδιο του άνθρακα δημιουργώντας έτσι ένα μεγαλύτερο χώρο εργασίας στον χειρουργό για να ολοκληρώσει την επέμβαση. Αυτό το αέριο εκκενώνεται από την κοιλιά στο τέλος του χειρουργείου. Ο χειρουργός χειρίζεται 3 πολύ-αρθρωτά όργανα για να φέρει σε πέρας με ακρίβεια, λεπτότητα και σταθερότητα το δύσκολο έργο του διαχωρισμού των ιστών, της αιμόστασης, της κοπής και συρραφής με την ίδια και ανώτερη δεξιότητα από εκείνη του ανθρώπινου καρπού.
Πολύ-αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν στον ουρολόγο μέσα στο σώμα του ασθενή με την ίδια ικανότητα σαν να έχει δύο μικροσκοπικά ανθρώπινα χέρια.
Επιπλέον ο χειρουργός ελέγχει μία στερεοσκοπική οπτική, που συνδέεται μία υψηλής ευκρίνειας κάμερα, η οποία εξασφαλίζει μία τρισδιάστατη υψηλής ευκρίνειας όραση της εσωτερικής ανατομίας του ασθενή. Ένας έμπειρος χειρουργός λειτουργεί σαν βοηθός και στέκεται δίπλα στο χειρουργικό τραπέζι βοηθώντας τον ρομποτικό χειρουργό κρατώντας ανοιχτό το χειρουργικό πεδίο, αναρροφώντας και καθαρίζοντας, χρησιμοποιώντας όργανα που εισέρχονται μέσα από τα δύο βοηθητικά τροκάρ.
Το ρομποτικό σύστημα da Vinci προσαρμόζεται στα τροκάρ πριν την έναρξη της επέμβασης. Με τον ρομποτικό χειρουργό να κάθεται μόλις ελάχιστα μέτρα δίπλα από το χειρουργικό τραπέζι στην χειρουργική κονσόλα, τα ρομποτικά όργανα ελέγχονται από τον χειρουργό σε πραγματικό χρόνο με υψηλή ακρίβεια κλιμακωτής κίνησης.
Σχηματική εικόνα της διάταξης της χειρουργικής αίθουσας για την ρομποτική πυελοπλαστική
Ο προσβεβλημένος νεφρός παρασκευάζεται και αποκαλύπτεται. Η περιοχή της στένωσης εντοπίζεται και διατέμνεται. Στην περίπτωση που υπάρχει διασταυρούμενο αγγείο, αυτό διατηρείται και η επιδιόρθωση της στένωση μεταφέρεται από την οπίσθια προς την πρόσθια πλευρά του αγγείου για την αποφυγή της πίεσης στην πυελοουρητηρική συμβολή μ’ αποτέλεσμα την υποτροπή της απόφραξης. Στους ασθενείς που έχουν αναπτυχθεί πέτρες στα νεφρά σαν αποτέλεσμα της χρόνιας απόφραξης στην ροή των ούρων λόγω της στένωσης στην πυελοουρητηρική συμβολή, αυτές οι πέτρες μπορούν να αφαιρεθούν είτε με την βοήθεια των ρομποτικών εργαλείων είτε εφόσον οι πέτρες είναι χωμένες βαθιά μέσα στους κάλυκες με την βοήθεια εύκαμπτου ενδοσκοπίου χρησιμοποιώντας ειδικό καλαθάκι για την σύλληψη και εξαγωγή των λίθων.
Εύκαμπτο ενδοσκόπιο εισέρχεται κατά την διάρκεια της ρομποτικής πυελοπλαστικής για την αφαίρεση των λίθων από το εσωτερικό του νεφρού
Η “ξεχειλωμένη” νεφρική πύελος κόβεται και ο ουρητήρας διατέμνεται στην μέση και στην συνέχεται συρράπτονται μεταξύ τους με σκοπό την δημιουργία μίας νέας ευρείας και χωνοειδούς συμβολής.
Μία λεπτή παροχέτευση τοποθετείται για 2 με 3 ημέρες στην περιοχή της επέμβασης για να εκκενώνει τα υγρά της επέμβασης και εξέρχεται διαμέσου μίας από τις οπές των τροκάρ. Επίσης τοποθετείται ένας καθετήρας για 1 με 2 ημέρες διαμέσου της ουρήθρας στην ουροδόχο κύστη λειτουργώντας σαν γέφυρα για την γρήγορη επούλωση της αναστόμωσης, της συρραφής ανάμεσα στην πύελο και στον ουρητήρα. Το Pig-Tail αφαιρείται 4 με 6 εβδομάδες μετά την ρομποτική επέμβαση με μία απλή κυστεοσκόπηση σε μέθη και ακολουθεί τις επόμενες ημέρες η διενέργεια μία πυελογραφίας για τον έλεγχο του αποτελέσματος.
Οι οπές των τροκάρ και η μικρή τομή, μέσα από την οποία πέρασε ο πλαστικός σάκος που περιείχε τον προστάτη, συρράπτονται χρησιμοποιώντας τεχνικές πλαστικής χειρουργικής για ελαχιστοποίηση των ουλών. Τα σημάδια της επέμβασης απορροφούνται ταχύτατα και ένα μήνα μετά φαίνονται μόνο ελάχιστα.
Πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές
Όπως με κάθε μεγάλο χειρουργείο οι επιπλοκές, αν και πολύ σπάνιες, μπορεί να συμβούν και με την ρομποτική πυελοπλαστική. Η πιθανότητα των επιπλοκών εξαρτάται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού και την προηγούμενη κατάσταση του ασθενούς. Οι πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές περιλαμβάνουν:
- Αιμορραγία: Η απώλεια αίματος κατά την διάρκεια της ρομποτικής επέμβασης είναι λιγότερη από 100ml και η ανάγκη για μετάγγιση αίματος μικρότερη από 1% των περιπτώσεων. Αντίθετα στην ανοιχτή πυελοπλαστική τα ποσοστά μεταγγίσεων είναι μεγαλύτερα.
- Λοιμώξεις: Με την χρήση των ενδοφλέβιων αντιβιοτικών, τα οποία χορηγούνται ήδη πριν την επέμβαση, ο κίνδυνος λοιμώξεων του ουροποιητικού και των τομών του δέρματος, είναι εξαιρετικά σπάνιος. Σε περίπτωση που εμφανισθούν συμπτώματα λοίμωξης (πυρετός, εκροή υγρού από τις οπές του δέρματος, ερυθρότητα των τομών, συχνουρία, πόνος, δυσουρία κτλ) θα πρέπει να ενημερώσετε αμέσως τον γιατρό σας.
- Μετεγχειρητική κήλη: Λόγω των μικροσκοπικών λαπαροσκοπικών οπών σπάνια αναπτύσσονται κήλες σ’ αυτές τις θέσεις. Επιπλέον, η μεγαλύτερη οπή των 12 χιλιοστών μέσα από την οποία περνά η οπτική του ρομπότ, συρράπτεται προσεκτικά για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικών κηλών.
- Τραυματισμός γειτονικών οργάνων: Επειδή η ρομποτική πυελοπλαστική εκτελείται υπό συνεχή οπτική παρακολούθηση και μάλιστα μεγεθυμένη 10-15 φορές και τρισδιάστατη και τα ρομποτικά εργαλεία κινούνται μ’ εξαιρετική ακρίβεια χιλιοστού ο κίνδυνος ανεπιθύμητου τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου είναι πολύ περιορισμένος. Το παχύ και το λεπτό έντερο, ο σπλήνας, το συκώτι, η χοληδόχος κύστη, το πάγκρεας, το δωδεκαδάκτυλο, ο νεφρός, οι μύες, τα αιμοφόρα αγγεία και τα νεύρα είναι σε άμεση γειτονία και ορισμένες φορές σε επαφή με την πυελοουρητηρική συμβολή και μπορεί να τραυματισθούν με την ίδια ίσως και μικρότερη συχνότητα απ’ ότι στην ανοιχτή επέμβαση, που θεωρείται πιο τραυματική. Προσωρινή νευρική ή μυική βλάβη στα άκρα μπορεί να συμβεί σπάνια και είναι συνήθως αποτέλεσμα της τοποθέτησης του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι. Εάν τραυματισθεί το διάφραγμα (κοιλότητα του πνεύμονα) ένας λεπτός σωλήνας τοποθετείται στην θωρακική κοιλότητα για να εκκενώνει τον αέρα και τα υγρά γύρω από τον πνεύμονα επιτρέποντας έτσι στον πνεύμονα να ξεδιπλωθεί και να λειτουργεί φυσιολογικά. Σ’ εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις μία επέκταση της επέμβασης ή ακόμα και νέα επέμβαση να καταστεί αναγκαία για την αντιμετώπιση του τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου.
- Μετατροπή σε συμβατικό λαπαροσκοπικό ή ανοιχτό χειρουργείο: Σ’ εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις όταν παρουσιασθούν επιπλοκές ή δυσκολία στην συνέχεια της ρομποτικής επέμβασης η μετατροπή σε συμβατική λαπαροσκοπική ή ακόμα και σ’ ανοιχτή επέμβαση είναι αναγκαία. Σ’ αυτή την περίπτωση η περίοδος ανάρρωσης θα είναι παρατεταμένη και ανάλογη του ανοιχτού χειρουργείου ενώ θα υπάρξει μία μεγαλύτερη τομή αντίστοιχη της ανοιχτής επέμβασης. Αυτό συμβαίνει σε ποσοστό μικρότερο από 1%. Ενδεικτικά στις τελευταίες 500 ρομποτικές επεμβάσεις διαφόρων μορφών και βαθμών δυσκολίας (προστατεκτομές, νεφρεκτομές, πυελοπλαστικές, κυστεκτομές κτλ) που πραγματοποίησα προσωπικά δεν υπήρξε καμία τέτοια ανάγκη.
- Επανεμφάνιση (Υποτροπή) της στένωσης/απόφραξης: Αν και η ρομποτική πυελοπλαστική φαίνεται να είναι το ίδιο ίσως και πιο αποτελεσματική από την ανοιχτή επέμβαση μπορεί όμως σε ποσοστό μικρότερο του 5% να οδηγήσει σε υποτροπή της απόφραξης. Εάν η στένωση επανεμφανισθεί μία ενδοσκοπική τεχνική με laser είναι συνήθως αρκετή για να κόψει εσωτερικά τις ουλές που δημιουργήθηκαν και να ξανανοίξει την απόφραξη. Για ασθενείς με απόφραξη που παρουσιάζουν χρόνιο πόνο ορισμένες κλινικές μελέτες δείχνουν ότι ο πόνος μπορεί να μην υποχωρήσει ποτέ ακόμα και όταν η απόφραξη στην ροή των ούρων αντιμετωπισθεί με επιτυχία και εξαφανισθεί η στένωση. Σ’ αυτές τις σπανιότατες περιπτώσεις συντηρητικά μέσα όπως πχ χορήγηση παυσίπονων φαρμάκων ή τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα Pig-Tail δεν βοηθούν και πιθανόν η αφαίρεση του νεφρού να είναι αναγκαία.
- Επίμονος πόνος: Ορισμένοι ασθενείς που υποβάλλονται σε ρομποτική πυελοπλαστική θα συνεχίσουν να έχουν χρόνιο νεφρικό πόνο παρά την επιτυχή αντιμετώπιση και εξάλειψη της στένωσης της πυελοουρητηρικής συμβολής.
- Πλήρη αφαίρεση του νεφρού: Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, ορισμένες καταστάσεις μπορεί να οδηγήσουν στην αφαίρεση ολόκληρου του νεφρού κατά την διάρκεια της επέμβασης. Τέτοιες καταστάσεις περιλαμβάνουν εκτεταμένη αιμορραγία ή ένας όγκος που εμφανίζεται μέσα στο νεφρό και δεν απεικονιζόταν από τις προεγχειρητικές εξετάσεις. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να αφαιρεθεί ο νεφρός με ασφάλεια με την ρομποτική τεχνική και δεν είναι συνήθως αναγκαίο να υπάρξει μετατροπή σ’ ανοιχτό χειρουργείο.
- Διαφυγή ούρων από την πυελοουρητηρική αναστόμωση: Σ’ ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει διαφυγή ούρων στο σημείο συρραφής ανάμεσα στην νεφρική πύελο και τον ουρητήρα. Ανάλογα με το μέγεθος του χάσματος στην αναστόμωση μπορεί η διαφυγή ούρων να διαρκεί από ένα 24ωρο έως και μερικές εβδομάδες. Εάν παρουσιασθεί διαφυγή ούρων ο σωλήνας της παροχέτευσης παραμένει μέχρι να κλείσει τελείως ενώ ταυτόχρονα παραμένουν και το Pig-Tail και ο διουρηθρικός καθετήρας Foley για να αποσυμφορηθεί πλήρως η πίεση των ούρων στο σημείο συρραφής και να επουλωθεί η πληγή γρηγορότερα. Αυτή η διαφυγή των ούρων απορροφάται συνήθως από μόνη της σύντομα χωρίς επιπρόσθετη χειρουργική επέμβαση.