Γενικά, η χειρουργική αφαίρεση της ουροδόχου κύστης εκτελείται υπό γενική αναισθησία και προϋποθέτει την δημιουργία και αποκατάσταση της ροής των ούρων. Συνεπώς την όλη επέμβαση την χωρίζουμε γενικά σε δύο μέρη:

• ριζική κυστεκτομή και εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή
• δημιουργία εκτροπής ούρων (ορθότοπη νεοκύστη ή ειλεο-ουρητηροστομία ή απλή ουρητηροστομία)

Επιπλέον, η επέμβαση παρουσιάζει ορισμένες διαφορές και ιδιαιτερότητες ανάλογα με το φύλο, άνδρας ή γυναίκα.

Αν και ο χειρουργικός χρόνος διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, ο μέσος όρος χειρουργικού χρόνου κυμαίνεται από 1,5 έως 3 ώρες. Πέντε μικρές οπές, μικρότερες του ενός εκατοστού, πραγματοποιούνται στην κάτω κοιλιά, μέσα από τις οποίες περνούν ειδικοί σωληνίσκοι (τα λεγόμενα τροκάρ), τα οποία επιτρέπουν την ταχεία είσοδο και έξοδο των λαπαροσκοπικών και ρομποτικών εργαλείων στο εσωτερικό της κοιλιάς του ασθενή ή της ασθενούς.

Η κοιλιά γεμίζει με το αδρανές αέριο διοξείδιο του άνθρακα δημιουργώντας έτσι ένα μεγαλύτερο χώρο εργασίας στον χειρουργό για να ολοκληρώσει την επέμβαση. Αυτό το αέριο εκκενώνεται από την κοιλιά στο τέλος του χειρουργείου. Ο χειρουργός χειρίζεται 3 πολυ-αρθρωτά όργανα για να φέρει σε πέρας με ακρίβεια, λεπτότητα και σταθερότητα το δύσκολο έργο του διαχωρισμού των ιστών, της αιμόστασης, της κοπής και συρραφής με την ίδια και ανώτερη δεξιότητα από εκείνη του ανθρώπινου καρπού.

Πολυ-αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν στον έμπειρο Ουρολόγο να χειρουργεί διαμέσου της κλειστής κοιλιάς με την ίδια ικανότητα και ακρίβεια σαν να έχει δύο μικροσκοπικά ανθρώπινα χέρια στο εσωτερικό του σώματος του ασθενή ή της ασθενούς.

Επιπλέον ο χειρουργός ελέγχει μία στερεοσκοπική οπτική που συνδέεται μία υψηλής ευκρίνειας κάμερα, η οποία εξασφαλίζει μία τρισδιάστατη υψηλής ευκρίνειας όραση της εσωτερικής ανατομίας του ασθενή ή της ασθενούς. Ένας έμπειρος χειρουργός λειτουργεί σαν βοηθός και στέκεται δίπλα στο χειρουργικό τραπέζι βοηθώντας τον ρομποτικό χειρουργό κρατώντας ανοιχτό το χειρουργικό πεδίο, αναρροφώντας και καθαρίζοντας, χρησιμοποιώντας όργανα που εισέρχονται μέσα από τα δύο βοηθητικά τροκάρ.

Το ρομποτικό σύστημα da Vinci προσαρμόζεται στα τροκάρ πριν την έναρξη της επέμβασης. με τον ρομποτικό χειρουργό να κάθεται μόλις ελάχιστα μέτρα δίπλα από το χειρουργικό τραπέζι στην χειρουργική κονσόλα, τα ρομποτικά όργανα ελέγχονται από τον χειρουργό σε πραγματικό χρόνο με υψηλή ακρίβεια κλιμακωτής κίνησης.

Σχηματική εικόνα της διάταξης της χειρουργικής αίθουσας για την ρομποτική ριζική κυστεκτομή

Ο προστάτης απελευθερώνεται από την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα διατηρώντας τα λεπτά στυτικά νεύρα, εφόσον αυτό είναι εφικτό από την έκταση του καρκίνου, με σκοπό να έχει ο ασθενής αυτόματες στύσεις μετά την ανάρρωση από το χειρουργείο.

Σχηματική απεικόνιση της εντόπισης του αγγειονευρώδους δεματίου στη πλάγια επιφάνεια της ουροδόχου κύστης και του προστάτη. Προσέξτε την άμεση επαφή των στυτικών νεύρων με τον προστάτη και την ουροδόχο κύστη!

Ο μεγαλύτερος δυνατόν αριθμός πυελικών λεμφαδένων, οι οποίοι μπορεί να έχουν προσβληθεί από καρκίνο, αφαιρείται σ’ όλες τις περιπτώσεις με σκοπό την

• πλήρη αφαίρεση κάθε πιθανής μεταστατικής εστίας προσφέροντας την πιθανότητα της πλήρους ίασης
• καλύτερη εκτίμηση της εξάπλωσης του όγκου της ουροδόχου κύστης

Η θερμική ενέργεια περιορίζεται στο ελάχιστο για την αποφυγή βλάβης των λεπτεπίλεπτων στυτικών νεύρων και μυών που ελέγχουν την στύση του πέους και την εγκράτεια των ούρων.

Στον άνδρα, όταν η ουροδόχος κύστη μαζί με τον προστάτη και τους λεμφαδένες απελευθερωθούν από τους γύρω ιστούς τοποθετούνται αμέσως σε πλαστικό σάκο, ο οποίος αφαιρείται ανέπαφος στο τέλος της επέμβασης διαμέσου μίας από τις προϋπάρχουσες οπές, η οποία μεγεθύνεται ανάλογα για να περάσει και να εξέλθει ο σάκος που περιέχει τα χειρουργικά παρασκευάσματα. Έτσι η ουροδόχος κύστη και ο προστάτης ούτε κομματιάζονται ούτε καρκινικά κύτταρα διασκορπίζονται ούτε ούρα που πιθανόν να περιέχουν καρκινικά κύτταρα χύνονται στο εσωτερικό της κοιλιάς.

Στη γυναίκα, όταν η ουροδόχος κύστη μαζί με την μήτρα, τις ωοθήκες και τους λεμφαδένες απελευθερωθούν από τους γύρω ιστούς τοποθετούνται αμέσως σε πλαστικό σάκο, ο οποίος αφαιρείται ανέπαφος διαμέσου του κόλπου, ο οποίος έτσι και αλλιώς διανοίγεται με την αφαίρεση της μήτρας. Όταν εξέλθει ο σάκος, που περιέχει τα χειρουργικά παρασκευάσματα, συρράπτεται ο κόλπος ρομποτικά με απολύτως στεγανό τρόπο. Έτσι, όπως και στον άνδρα, η ουροδόχος κύστη και οι λεμφαδένες ούτε κομματιάζονται, ούτε καρκινικά κύτταρα διασκορπίζονται, ούτε ούρα που πιθανόν να περιέχουν καρκινικά κύτταρα χύνονται στο εσωτερικό της κοιλιάς.

Μία λεπτή παροχέτευση τοποθετείται στην περιοχή της επέμβασης για να εκκενώνει τα υγρά της επέμβασης και εξέρχεται διαμέσου μίας από τις οπές των τροκάρ.

Σε περίπτωση που δημιουργήθηκε νέα κύστη από λεπτό έντερο τοποθετείται ένας καθετήρας διαμέσου της ουρήθρας στην νέα ουροδόχο κύστη λειτουργώντας σαν γέφυρα για την γρήγορη επούλωση της αναστόμωσης, της συρραφής δηλαδή ανάμεσα στην νέα κύστη από λεπτό έντερο και στην ουρήθρα.

• Στην περίπτωση που οι ουρητήρες εμφυτεύτηκαν είτε κατευθείαν στο δέρμα (απλή ουρητηροστομία) είτε με την παρεμβολή ενός μικρού τμήματος λεπτού εντέρου (ουρητηρο-ειλεο-στομία ή κύστη κατά Bricker) δεν τοποθετείται καθετήρας και η ουρήθρα σφραγίζεται εσωτερικά με ράμμα στους άνδρες ή αφαιρείται μαζί με τον κόλπο στις γυναίκες.
• Ανεξάρτητα πάντως από τον τρόπο εκτροπής των ούρων τοποθετούνται σε κάθε ουρητήρα ειδικοί αυτοσυγκρατούμενοι ουρητηρικοί καθετήρες (τα λεγόμενα mono-J stent) για να παροχετεύουν τα ούρα από τον νεφρό κατευθείαν προς τα έξω με σκοπό την καλύτερη επούλωση της εμφύτευσης του ουρητήρα στο δέρμα ή στο έντερο.

Τέλος, οι οπές των τροκάρ και η μικρή τομή, μέσα από την οποία πέρασε ο πλαστικός σάκος που περιείχε τον προστάτη, συρράπτονται χρησιμοποιώντας τεχνικές πλαστικής χειρουργικής για ελαχιστοποίηση των ουλών. Τα σημάδια της επέμβασης απορροφούνται ταχύτατα και ένα μήνα μετά φαίνονται μόνο ελάχιστα.

H διαφορά της ριζικής κυστεκτομής στην γυναίκα συνίσταται στα εξής:

• μαζί με την ουροδόχο κύστη αφαιρείται η μήτρα (εφόσον υπάρχει) μαζί με τις ωοθήκες καθώς και το πρόσθιο τμήμα του κόλπου
• στην περίπτωση που το στάδιο του καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι αρχικό και δεν διηθεί το το τρίγωνο ή το οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και είναι από την πλευρά της γυναίκας επιθυμητή η δημιουργία μίας νεοκύστης από λεπτό έντερο τότε διατηρούμε τον κόλπο αφαιρώντας μόνο την μήτρα με τις ωοθήκες
• στην περίπτωση σεξουαλικά ενεργών γυναικών δίδεται ιδιαίτερη έμφαση στην διατήρηση των νεύρων που είναι υπεύθυνα για τον σεξουαλικό ερεθισμό, την υγρασία του κόλπου και την εγκράτεια των ούρων
• τα υπόλοιπα βήματα της ριζικής κυστεκτομής με την λεμφαδενεκτομή είναι ίδια και στα δύο φύλα

Δημιουργία εκτροπής ούρων και στα δύο φύλα

H δημιουργία της εκτροπής των ούρων περιλαμβάνει την αποκατάσταση της συνέχειας της ουροφόρου οδού. Μετά την ολική αφαίρεση της ουροδόχου κύστης πρέπει με κάποιο τρόπο να συλλέγονται και ν’ αποβάλλονται τα ούρα από τον οργανισμό. Υπάρχουν δύο τέτοιοι τρόποι:

• ορθότοπη νεοκύστη, δηλαδή μίας νέας κύστης από λεπτό έντερο συνήθως που τοποθετείται στην θέση της παλαιάς και είναι εγκρατής λόγω της δράσης του σφιγκτήρα του ασθενούς, ο οποίος και διατηρείται
• ειλεο-ουρητηροστομία ή κύστη κατά Bricker, απομόνωση δηλαδή ενός μικρού τμήματος λεπτού εντέρου, όπου το ένα άκρο του συνδέεται στο δέρμα και το άλλο είναι εσωτερικά στο σώμα του ασθενούς, όπου συνδέονται οι ουρητήρες
• απλή ουρητηροστομία, κατευθείαν δηλαδή εμφύτευση των ουρητήρων στο δέρμα

Κάθε μορφή εκτροπής εκτροπής ούρων έχει τις δικές ενδείξεις και δεν είναι κατάλληλη για όλους τους ασθενείς.

Έτσι, η ορθότοπη εγκρατής νεοκύστη (ή αλλιώς ειλεοκύστη, επειδή δημιουργείται από το τμήμα του λεπτού εντέρου εντέρου που ονομάζεται τελικός ειλεός) ενδείκνυται σε ασθενείς με:

• φυσιολογική νεφρική και ηπατική λειτουργία
• σχετικά μεγάλο προσδόκιμο χρόνο επιβίωσης
• εγκράτεια ούρων χωρίς έντονα ερεθιστικά ενοχλήματα ούρησης
• απουσία σοβαρών νευρολογικών ή ψυχιατρικών νοσημάτων
• κακοήθη όγκο στην ουροδόχο κύστη που δεν καταλαμβάνει το τρίγωνο της κύστης ή την προστατική ουρήθρα ή την ουρήθρα ειδικότερα. Στην αντίθετη περίπτωση πρέπει να εκτελείται και πλήρης αφαίρεση της ουρήθρας (ουρηθρεκτομή)! Σ’ αυτή την περίπτωση, η σημασία των ταχείων βιοψιών κατά την διάρκεια της επέμβασης είναι πολύ σημαντική!

Στις υπόλοιπες περιπτώσεις διενεργούνται αναγκαστικά οι άλλες μορφές μη-εγκρατούς εκτροπής των ούρων.

Η παρακάτω παρουσίαση διαφανειών είναι μία σειρά σχηματικών εικόνων που βοηθούν τον ασθενή να κατανοήσει καλύτερα τα χειρουργικά βήματα της νευροπροστατευτικής ριζικής κυστεκτομής με ενδο- ή εξωσωματική δημιουργία νεοκύστης.

Η παρακάτω παρουσίαση διαφανειών είναι μία σειρά σχηματικών εικόνων που βοηθούν την ασθενή να κατανοήσει καλύτερα τα χειρουργικά βήματα της νευροπροστατευτικής ριζικής κυστεκτομής στη γυναίκα.

Το παρακάτω είναι μία σειρά βίντεο κλιπ για να βοηθήσουν τον ασθενή με μία σύντομη ματιά να κατανοήσει τα χειρουργικά βήματα της da Vinci νευροπροστατευτικής ριζικής κυστεκτομής με ενδοσωματική δημιουργία νεοκύστης.

(Προειδοποίηση: Το βίντεο περιλαμβάνει ζωντανά στιγμιότυπα μίας πραγματικής ρομποτικής επέμβασης που ορισμένοι θεατές μπορεί να δυσκολευτούν να παρακολουθήσουν).

Όπως με κάθε μεγάλο χειρουργείο οι επιπλοκές αν και σπάνιες μπορεί να συμβούν και με την ρομποτική ριζική κυστεκτομή με ενδοσωματική δημιουργία εκτροπής των ούρων. Η πιθανότητα επιπλοκών εξαρτάται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού και την προηγούμενη κατάσταση του ασθενούς. Οι πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές περιλαμβάνουν:

• Αιμορραγία: Η απώλεια αίματος κατά την διάρκεια της ρομποτικής επέμβασης είναι λιγότερη από 200 ml και συνεπώς η ανάγκη για μετάγγιση αίματος μικρότερη από 5% των περιπτώσεων. Αντίθετα στην ανοιχτή ριζική κυστεκτομή με δημιουργία εκτροπής των ούρων τα ποσοστά μεταγγίσεων ξεπερνούν το 50% – 60%. Δηλαδή οι μισοί και πλέον ασθενείς που χειρουργούνται ανοιχτά μεταγγίζονται!
• Λοιμώξεις: Με την χρήση των ενδοφλέβιων αντιβιοτικών ο κίνδυνος λοιμώξεων είναι εξαιρετικά σπάνιος.
• Μετεγχειρητική κήλη: Λόγω των μικροσκοπικών λαπαροσκοπικών οπών σπάνια αναπτύσσονται κήλες σ’ αυτές τις θέσεις. Επιπλέον, η μεγαλύτερη τομή, μέσα από την οποία αφαιρέθηκε σε πλαστικό σάκο ο προστάτης, συρράπτεται προσεκτικά για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικών κηλών.
• Τραυματισμός γειτονικών οργάνων: Επειδή η ρομποτική ριζική κυστεκτομή εκτελείται υπό συνεχή οπτική παρακολούθηση και μάλιστα μεγεθυμένη 10-15 φορές και τρισδιάστατη και επειδή τα ρομποτικά εργαλεία κινούνται μ’ εξαιρετική ακρίβεια χιλιοστού ο κίνδυνος ανεπιθύμητου τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου είναι πολύ περιορισμένος. Το παχύ και το λεπτό έντερο, η ουροδόχος κύστη, η ουρήθρα, τα αιμοφόρα αγγεία και τα νεύρα είναι σε άμεση γειτονία και ορισμένες φορές σε επαφή με τον προστάτη και μπορεί να τραυματισθούν με την ίδια και μεγαλύτερη συχνότητα και στην ανοιχτή επέμβαση που θεωρείται πιο τραυματική. Προσωρινή νευρική ή μυική βλάβη στα άκρα μπορεί να συμβεί σπάνια και είναι συνήθως αποτέλεσμα της τοποθέτησης του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι.
• Μετατροπή σε συμβατικό λαπαροσκοπικό ή ανοιχτό χειρουργείο: Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις όταν παρουσιασθούν επιπλοκές ή δυσκολία στην συνέχεια της ρομποτικής επέμβασης η μετατροπή σε συμβατική λαπαροσκοπική ή ακόμα και σε ανοιχτή επέμβαση είναι αναγκαία. Αυτό συμβαίνει σε ποσοστό μικρότερο από 2-3%.
• Ακράτεια ούρων: Εκτός των άλλων το σπουδαιότερο πλεονέκτημα της ρομποτικής ριζικής κυστεκτομής με δημιουργία νεοκύστης είναι τα αυξημένα ποσοστά πρώιμης εγκράτειας των ούρων. Οι περισσότεροι ασθενείς (>90%) είναι εγκρατείς σε 3 με 6 μήνες μετά την ρομποτική επέμβαση. Στους ασθενείς δίνονται οδηγίες για την διενέργεια ειδικών ασκήσεων (των λεγομένων ασκήσεων Kegel) για την τόνωση των μυών του πυελικού εδάφους με σκοπό την γρηγορότερη ανάρρωση του ελέγχου των ούρων.
• Στυτική δυσλειτουργία: Στην ανοιχτή ριζική κυστεκτομή, η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να είναι μία συχνότερη και πιο βασανιστική ανεπιθύμητη κατάσταση συγκρινόμενη με την ακράτεια ούρων ακόμη και να διενεργήθηκε νευροπροστατευτική τεχνική. Αντίθετα με ρομποτική τεχνολογία έχουμε για πρώτη φορά την δυνατότητα ν’ αναγνωρίζουμε με ασφάλεια και να διατηρούμε στο μέγιστο δυνατό βαθμό τα στυτικά νεύρα στις περισσότερες περιπτώσεις ακόμη καλύτερα και πιο αποτελεσματικά σε σύγκριση με το ανοιχτό χειρουργείο. Η επάνοδος της στυτικής λειτουργίας μετά την ριζική κυστεκτομή είναι πολυπαραγοντική, εξαρτάται από πολλούς και διαφορετικούς παράγοντες, όπως την ηλικία του ασθενή, το βαθμό της προηγούμενης σεξουαλικής λειτουργίας, την τεχνική ακρίβεια της νευροπροστατευτικής χειρουργικής τεχνικής και τον χρόνο από το χειρουργείο. Τα μικροσκοπικά και ευαίσθητα στυτικά νεύρα απαιτούν συνήθως 12 με 18 μήνες για ν’ αναρρώσουν πλήρως. Ο ασθενής υποβάλλεται σ’ αυτό το χρονικό διάστημα σε διάφορες θεραπείες για την ταχύτερη αποκατάσταση των φυσιολογικών και αυθόρμητων στύσεων, όπως πχ λαμβάνοντας διάφορα φάρμακα (πχ Viagra, Cialis, Levitra) ή χρησιμοποιώντας αντλίες κενού για πρόκληση στύσεων ή ενδοπεϊκές ενέσεις. Αυτές οι θεραπείες είναι σε περίπτωση πλήρους διατήρησης των αγγειονευρωδών δεματίων προσωρινές και διατηρούν την αιμάτωση στο πέος αναμένοντας την ανάρρωση της λειτουργίας των στυτικών νεύρων.
• Ειλεός: Μια ήπια έως μέτρια διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου είναι αναμενόμενη μετά από κάθε χειρουργική επέμβαση στο εσωτερικό της κοιλιάς. Αυτή σπάνια απαιτεί ειδική θεραπεία και αποκαθίσταται μόνη της σύντομα. Αντίθετα μία σοβαρή διαταραχή της κινητικότητας λόγω άλλων σοβαρότερων αιτιών (ρήξη εντερικής αναστόμωσης σε περίπτωση νεοκύστης ή ειλεο-ουρητηρο-στομίας, εντερική απόφραξη από εγκλωβισμό εντερικών ελίκων, περιτονίτιδα κτλ) συμβαίνουν σπάνια και χρήζουν επανεπέμβασης είτε λαπαροσκοπικά-ρομποτικά είτε ανοιχτά. Γι’ αυτόν τον λόγο είναι σημαντικό ο ρομποτικός χειρουργός να έχει εμπειρία και στα ανοιχτά χειρουργεία.
  Διαφυγή ούρων στην κύστοουρηθρική ή ουρητηροεντερική αναστόμωση στη νεοκύστη: Σε 3 εβδομάδες μετά το ρομποτικό χειρουργείο και πριν από την αφαίρεση του καθετήρα της νεοκύστης διενεργείται μία ακτινογραφία με σκιαγραφικό της νέας κύστης που δημιουργήθηκε από λεπτό έντερο, η οποία ονομάζεται κυστεογραφία. Αυτή η εξέταση γίνεται για τον έλεγχο της στεγανότητας και του βαθμού επούλωσης των αναστομώσεων καθώς και της γραμμής συρραφής της νεοκύστης. Σε σπάνιες περιπτώσεις όταν ανακαλυφθεί μία μικρή διαφυγή στην κυστεογραφία παραμένει ο καθετήρας για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Αυτή η διαφυγή των ούρων απορροφάται από μόνη της σύντομα χωρίς επιπρόσθετη χειρουργική επέμβαση.
  Στένωμα της αναστόμωσης είτε ανάμεσα στην ουρήθρα και στην νεοκύστη είτε ανάμεσα στον ουρητήρα και στην νεοκύστη. Αυτή είναι μία επιπλοκή, που συμβαίνει συνήθως μετά από αρκετό χρόνο από την επέμβαση, αφορά περίπου το 10% των περιπτώσεων. Αντιμετωπίζεται κυρίως χειρουργικά.
• Διαφυγή ούρων στην κύστοουρηθρική ή ουρητηροεντερική αναστόμωση στη νεοκύστη: Σε 3 εβδομάδες μετά το ρομποτικό χειρουργείο και πριν από την αφαίρεση του καθετήρα της νεοκύστης διενεργείται μία ακτινογραφία με σκιαγραφικό της νέας κύστης που δημιουργήθηκε από λεπτό έντερο, η οποία ονομάζεται κυστεογραφία. Αυτή η εξέταση γίνεται για τον έλεγχο της στεγανότητας και του βαθμού επούλωσης των αναστομώσεων καθώς και της γραμμής συρραφής της νεοκύστης. Σε σπάνιες περιπτώσεις όταν ανακαλυφθεί μία μικρή διαφυγή στην κυστεογραφία παραμένει ο καθετήρας για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Αυτή η διαφυγή των ούρων απορροφάται από μόνη της σύντομα χωρίς επιπρόσθετη χειρουργική επέμβαση.
  Στένωμα της αναστόμωσης είτε ανάμεσα στην ουρήθρα και στην νεοκύστη είτε ανάμεσα στον ουρητήρα και στην νεοκύστη. Αυτή είναι μία επιπλοκή, που συμβαίνει συνήθως μετά από αρκετό χρόνο από την επέμβαση, αφορά περίπου το 10% των περιπτώσεων. Αντιμετωπίζεται κυρίως χειρουργικά.