Ριζική Νεφρεκτομή
Γενικά για την da Vinci ριζική νεφρεκτομή
Η da Vinci ριζική νεφρεκτομή αρχίζει να γίνεται όλο και πιο δημοφιλής τόσο από τους ασθενείς όσο και από τους ουρολόγους σαν την κύρια επιλογή για την θεραπεία του τυχαία ανευρισκομένου και εντοπισμένου καρκίνου (μεγαλυτέρου από 4 εκατοστά) του νεφρού στις ΗΠΑ. Χάρις στην αλματώδη ανάπτυξη της χειρουργικής τεχνολογίας είναι σήμερα δυνατή η ευρεία εφαρμογή και προσφορά της ελάχιστα επεμβατικής προοπτικής για την ριζική νεφρεκτομή – την da Vinci ριζική νεφρεκτομή.
Είναι πια πραγματικότητα μεγάλες και πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις να εκτελούνται μέσω μικρών οπών (μικροσκοπικών τομών). Έτσι εξασφαλίζονται τα πλεονεκτήματα της οριστικής και πλήρους θεραπείας με την δυνατότητα για σημαντικά λιγότερο πόνο, συντομότερη παραμονή στο νοσοκομείο και γρηγορότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες καθώς και το σπουδαιότερο την δυνατότητα για καλύτερα κλινικά αποτελέσματα.
Στην θεραπεία του καρκίνου του νεφρού η χειρουργική εργασία στην κλίμακα του χιλιοστού κάνει την διαφορά. Πρόκειται για μικροχειρουργική. Η πλήρη αφαίρεση του νεφρού μαζί με τον όγκο χωρίς αιμορραγίες και σοβαρές επιπλοκές απαιτεί ιδιαίτερη ακρίβεια και “μαστοριά” στους χειρισμούς των ρομποτικών εργαλείων.
Η ακρίβεια των χειρισμών, η δυνατότητα να υπάρχουν μέσα στην κλειστή κοιλιά του ασθενούς δύο μικροσκοπικά χεράκια που εκτελούν με την ίδια και μεγαλύτερη ευλυγισία και ελευθερία τις κινήσεις του ανθρώπινου καρπού, η μεγεθυμένη κατά 10-15 φορές όραση, η τρισδιάστατη εικόνα και ο έλεγχος που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci συμβάλει στην ριζική αφαίρεση του νεφρού, που έχει προσβληθεί από καρκίνο.
Σχετικά με τον έλεγχο του καρκίνου η da Vinci ριζική νεφρεκτομή εμφανίζει παρόμοια ποσοστά επιβίωσης σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική θεραπεία, έτσι όπως αποδεικνύεται σε μεγάλες διεθνείς-πολυκεντρικές συγκριτικές μελέτες.
Είναι σημαντικό να υπογραμμισθεί ότι η επέμβαση με το da Vinci δεν εκτελείται από το ρομπότ αλλά ο χειρουργός έχει πάντα τον απόλυτο έλεγχο κάθε χειρουργικού βήματος με την βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής πλατφόρμας.
Πως εκτελείται η da Vinci ριζική νεφρεκτομή;
Η ρομποτική ριζική νεφρεκτομή εκτελείται υπό γενική αναισθησία. Αν και ο χειρουργικός χρόνος διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, ο μέσος όρος χειρουργικού χρόνου κυμαίνεται από 1,5 έως 3 ώρες. Κατά την ρομποτική ριζική νεφρεκτομή 4 με 5 μικρές οπές μικρότερες του ενός εκατοστού πραγματοποιούνται στην κάτω κοιλιά μέσα από τις οποίες περνούν ειδικοί σωληνίσκοι (τα λεγόμενα τροκάρ) οι οποίες επιτρέπουν την ταχεία είσοδο και έξοδο των λαπαροσκοπικών και ρομποτικών εργαλείων στο εσωτερικό της κοιλιάς του ασθενή. Η κοιλιά γεμίζει με το αδρανές αέριο διοξείδιο του άνθρακα δημιουργώντας έτσι ένα μεγαλύτερο χώρο εργασίας στον χειρουργό για να ολοκληρώσει την επέμβαση. Αυτό το αέριο εκκενώνεται από την κοιλιά στο τέλος του χειρουργείου.
Πολυ-αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν στον ουρολόγο μέσα στο σώμα του ασθενή με την ίδια ικανότητα σαν να έχει δύο μικροσκοπικά ανθρώπινα χέρια.
Ο χειρουργός χειρίζεται 3 πολύ-αρθρωτά όργανα για να φέρει σε πέρας με ακρίβεια, λεπτότητα και σταθερότατο δύσκολο έργο του διαχωρισμού των ιστών, της αιμόστασης, της κοπής και συρραφής με την ίδια και ανώτερη δεξιότητα από εκείνη του ανθρώπινου καρπού. Πολύ-αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν στον ουρολόγο μέσα στο σώμα του ασθενή με την ίδια ικανότητα σαν να έχει δύο μικροσκοπικά ανθρώπινα χέρια. Επιπλέον ο χειρουργός ελέγχει μία στερεοσκοπική οπτική που συνδέεται μία υψηλής ευκρίνειας κάμερα η οποία εξασφαλίζει μία τρισδιάστατη υψηλής ευκρίνειας (High Definition, HD) όραση της εσωτερικής ανατομίας του ασθενή. Ένας έμπειρος χειρουργός λειτουργεί σαν βοηθός και στέκεται δίπλα στο χειρουργικό τραπέζι βοηθώντας τον ρομποτικό χειρουργό κρατώντας ανοιχτό το χειρουργικό πεδίο, αναρροφώντας και καθαρίζοντας, χρησιμοποιώντας όργανα που εισέρχονται μέσα από τα δύο βοηθητικά τροκάρ. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci προσαρμόζεται στα τροκάρ πριν την έναρξη της επέμβασης. Με τον ρομποτικό χειρουργό να κάθεται μόλις ελάχιστα μέτρα δίπλα από το χειρουργικό τραπέζι στην χειρουργική κονσόλα, τα ρομποτικά όργανα ελέγχονται από τον χειρουργό σε πραγματικό χρόνο με υψηλή ακρίβεια κλιμακωτής κίνησης.
Σχηματική εικόνα της διάταξης της χειρουργικής αίθουσας για την ρομποτική ριζική νεφρεκτομή
Ο προσβεβλημένος νεφρός παρασκευάζεται και απελευθερώνεται από τους γύρω ιστούς και όργανα, όπως είναι το συκώτι, ο σπλήνας και το παχύ έντερο. Η πύλη του νεφρού, όπου βρίσκονται τα αγγεία, παρασκευάζεται λεπτομερώς και η νεφρική αρτηρία και φλέβα απολινώνονται με ράμματα και κλιπ και κόβονται, επιτρέποντας την ασφαλή και σίγουρη αφαίρεση του νεφρού με ελάχιστη απώλεια αίματος. Ο νεφρός μαζί με τον όγκο και το περιβάλλων λίπος και οι γύρω λεμφαδένες αφαιρούνται. Το παρακείμενο επινεφρίδιο, που βρίσκεται σαν καπέλο πάνω από τον νεφρό, αφαιρείται επίσης στις περιπτώσεις πυ ο όγκος βρίσκεται στον άνω πόλο ή κοντά σ’ αυτόν.
Αμέσως μόλις ο νεφρός μαζί με τον όγκο και το περινεφρικό λίπος απελευθερωθούν από τους υπόλοιπους υγιείς ιστούς τοποθετούνται σε πλαστικό σάκο, ο οποίος αφαιρείται ανέπαφος διαμέσου μίας από τις προϋπάρχουσες οπές, η οποία μεγεθύνεται ανάλογα για να περάσει και να εξέλθει ο σάκος που περιέχει το χειρουργικό παρασκεύασμα. Έτσι ο όγκος του νεφρού ούτε κομματιάζεται ούτε καρκινικά κύτταρα διασκορπίζονται.
Aφαίρεση ολόκληρου και ατεμάχιστου του χειρουργικού παρασκευάσματος αφού τοποθετηθεί πρώτα σε ειδικό πλαστικό σάκο
Μία λεπτή παροχέτευση τοποθετείται στην περιοχή της επέμβασης για να εκκενώνει τα υγρά της επέμβασης και εξέρχεται διαμέσου μίας από τις οπές των τροκάρ. Οι οπές των τροκάρ και η μικρή τομή, μέσα από την οποία πέρασε ο πλαστικός σάκος που περιείχε το χειρουργικό παρασκεύασμα (νεφρό με τον όγκο και περινεφρικό λίπος, επινεφρίδιο κτλ), συρράπτονται χρησιμοποιώντας τεχνικές πλαστικής χειρουργικής για ελαχιστοποίηση των ουλών. Τα σημάδια της επέμβασης απορροφούνται ταχύτατα και ένα μήνα μετά φαίνονται μόνο ελάχιστα.
Σχηματικές διαφάνειες da Vinci ριζικής νεφρεκτομής
Η παρακάτω παρουσίαση διαφανειών είναι μία σειρά σχηματικών εικόνων που βοηθούν τον ασθενή να κατανοήσει καλύτερα τα χειρουργικά βήματα της ρομποτικής ριζικής νεφρεκτομής.
Πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές
Όπως με κάθε μεγάλο χειρουργείο οι επιπλοκές, αν και πολύ σπάνιες, μπορεί να συμβούν και με την ρομποτική ριζική νεφρεκτομή. Η πιθανότητα των επιπλοκών εξαρτάται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού και την προηγούμενη κατάσταση του ασθενούς. Οι πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές περιλαμβάνουν:
- Αιμορραγία: Η απώλεια αίματος κατά την διάρκεια της ρομποτικής επέμβασης είναι λιγότερη από 100ml και η ανάγκη για μετάγγιση αίματος μικρότερη από 2% των περιπτώσεων.
- Λοιμώξεις: Με την χρήση των ενδοφλέβιων αντιβιοτικών ο κίνδυνος λοιμώξεων είναι εξαιρετικά σπάνιος. Σε περίπτωση που εμφανισθούν συμπτώματα λοίμωξης (πυρετός, εκροή υγρού από τις οπές του δέρματος, ερυθρότητα των τομών, συχνουρία, πόνος, δυσουρία κτλ) θα πρέπει να ενημερώσετε αμέσως τον γιατρό σας.
- Μετεγχειρητική κήλη: Λόγω των μικροσκοπικών λαπαροσκοπικών οπών σπάνια αναπτύσσονται κήλες σ’ αυτές τις θέσεις. Επιπλέον, η μεγαλύτερη τομή, μέσα από την οποία αφαιρέθηκε σε πλαστικό σάκο ο νεφρός, συρράπτεται προσεκτικά για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικών κηλών.
- Τραυματισμός γειτονικών οργάνων: Επειδή η ρομποτική ριζική νεφρεκτομή εκτελείται υπό συνεχή οπτική παρακολούθηση και μάλιστα μεγεθυμένη 10-15 φορές και τρισδιάστατη και τα ρομποτικά εργαλεία κινούνται μ’ εξαιρετική ακρίβεια χιλιοστού ο κίνδυνος ανεπιθύμητου τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου είναι πολύ περιορισμένος. Το παχύ και το λεπτό έντερο, ο σπλήνας, το συκώτι, η χοληδόχος κύστη, το πάγκρεας, το δωδεκαδάκτυλο, ο νεφρός, οι μύες, τα αιμοφόρα αγγεία και τα νεύρα είναι σε άμεση γειτονία και ορισμένες φορές σε επαφή με την πυελοουρητηρική συμβολή και μπορεί να τραυματισθούν με την ίδια ίσως και μικρότερη συχνότητα απ’ ότι στην ανοιχτή επέμβαση, που θεωρείται πιο τραυματική. Προσωρινή νευρική ή μυική βλάβη στα άκρα μπορεί να συμβεί σπάνια και είναι συνήθως αποτέλεσμα της τοποθέτησης του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι. Εάν τραυματισθεί το διάφραγμα (κοιλότητα του πνεύμονα) ένας λεπτός σωλήνας τοποθετείται στην θωρακική κοιλότητα για να εκκενώνει τον αέρα και τα υγρά γύρω από τον πνεύμονα επιτρέποντας έτσι στον πνεύμονα να ξεδιπλωθεί και να λειτουργεί φυσιολογικά. Σ’ εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις μία επέκταση της επέμβασης ή ακόμα και νέα επέμβαση μπορεί να καταστεί αναγκαία για την αντιμετώπιση του τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου.
- Μετατροπή σ’ ανοιχτό χειρουργείο: Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις όταν παρουσιασθούν επιπλοκές ή δυσκολία στην συνέχεια της ρομποτικής επέμβασης η μετατροπή σε συμβατική λαπαροσκοπική ή ακόμα και σε ανοιχτή επέμβαση είναι αναγκαία. Αυτό συμβαίνει σε ποσοστό μικρότερο από 2%. Ενδεικτικά στις τελευταίες 500 ρομποτικές επεμβάσεις διαφόρων μορφών και βαθμών δυσκολίας (προστατεκτομές, νεφρεκτομές, πυελοπλαστικές, κυστεκτομές κτλ) που πραγματοποίησα προσωπικά δεν υπήρξε καμία τέτοια ανάγκη.